Главная » Инфаркт миокарда



Экг признаки острого инфаркта миокарда


Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда

На рис. 89 схематически изображен миокард желудочков.

Возбуждение нормального миокарда

Векторы возбуждения миокарда желудочков распространяются от эндокарда к эпикарду, т.е. они направлены на регистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R (векторы меж желудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).

При возникновении инфаркта миокарда (рис. 90) часть мышечных волокон погибает и вектора возбуждения в зоне некроза не будет. Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца К, но будет вынужден отобразить сохранившийся вектор противоположной стенки. Однако этот вектор направлен от регистрирующего электрода, и поэтому он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.

Возбуждение при инфаркте миокарда

Первый ЭКГ признак — отсутствие зубца К в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Второй ЭКГ признак — появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Патологическим зубцом Q мы называем такой зубец Q, ширина которого превышает 0,03 с. Вспомните генез нормального зубца Р — это возбуждение межжелудочковой перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03 .

При инфаркте миокарда происходит гибель миокардиоцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погибшей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза «электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы реполяризации (S—Т и Т) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ ленте.

Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и противоположной, записывают эти токи повреждения, но каждый по-своему.

Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сегмента S—Т выше изолинии, поскольку вектор этих токов направлен на него.

Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит снижением сегмента S—Т ниже изолинии; токи направлены от него.

Разнонаправленное движение сегментов S—Т противостоящих отведений,

повреждения, называется отображающих одни и те же токи дискордантностью.

Третий ЭКГ признак — подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Четвертый ЭКГ признак — дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта.

Пятый ЭКГ признак инфаркта миокарда — отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы конкретно не оговаривали выше, однако упомянули, что ионы калия существенно изменяют процессы реполяризации.

Следовательно, нормальный положительный зубец Т, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный.

Подытожим рисунком 92 все признаки инфаркта миокарда.

ЭКГпризнаки инфаркта миокарда

ЭКГ признаки инфаркта миокарда:

1) отсутствие зубца К в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

2) появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

3) подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

4) дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;

5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Презентация для интерактивной доски по теме:
ЭКГ при инфаркте миокарда

Подписи к слайдам:

Слайд 1
ЭКГ при инфаркте миокарда Схема морфологических изменений в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда

Слайд 2
Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Слайд 3
Острый крупноочаговый инфаркт миокарда Крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ) развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Bayley, такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемичеcкого повреждения и ишемии

Слайд 4
В отведениях, активный электрод которых расположен непосредственно над областью ИМ, каждая из этих зон участвует в формировании следующих ЭКГ-изменений:Зона некроза — патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R (при нетрансмуральном ИМ) или комплекс QS и исчезновение зубца R (при трансмуральном ИМ).Зона ишемического повреждения — смещение сегмента RS—Т выше (при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы).Зона ишемии — коронарный (равносторонний и остроконечный) зубец Т (высокий положительный при субэндокардиальном ИМ, а отрицательный — при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ).

Слайд 5
Динамика изменений ЭКГ в острой, подострой и рубцовой стадиях инфаркта миокарда

Слайд 6
ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования ИМ, в течение которого различают: 1) острую стадию — от нескольких часов до 14—16 суток от начала ангинозного приступа 2) подострую стадию, длящуюся примерно от 15 — 20 суток от начала инфаркта до 1,5—2 мес. 3) рубцовую стадию.

Слайд 7
Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1—2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS—Т выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии, а на 2-й неделе заболевания становится изоэлектричным. Отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным и заостренным (повторная инверсия зубца Т)В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20—25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS—T расположен на изолинииРубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение многих лет патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца Т

Слайд 8
Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочкаЭКГ при переднеперегородочном и верхушечном инфаркте миокарда

Слайд 9
Прямыми признаками острой стадии ИМ передней стенки ЛЖ являются: 1) патологический зубец Q (или комплекс QS), 2) элевация (подъем) сегмента RS—T и 3) отрицательный (коронарный) зубец Т. В зависимости от локализации ИМ и его распространенности эти изменения обнаруживаются в следующих отведениях:Переднеперегородочный ИМ — V1— V3Передневерхушечный ИМ — V3, V4Переднебоковой ИМ — I, aVL, V5, V6Распространенный передний ИМ — I, aVL, V1— V6Высокий передний ИМ — V24 — V26 и/или V34 — V36. Диагностика высоких передних ИМ, как правило, возможна только при использовании дополнительных отведений V24 —V26 и/или V34 — V36, электроды которых располагают на 1 —2 межреберья выше обычного уровня V4—V6. При распространенном переднем ИМ в отведени­ях III и aVF нередко встречаются так называемые реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS—T и высокий положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец Т

Слайд 10
ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда

Слайд 11
ЭКГ при распространенном переднем трансмуральном инфаркте миокарда (передне-перегородочной области, верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка)

Слайд 12
Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочкаПрямые признаки острой стадии ИМ задней стенки ЛЖ (патологический зубец Q или комплекс QS, элевация (подъем) сегмента RS—T и отрицательный (коронарный) зубец Т) обнаруживаются в следующих отведениях:Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ — III, aVF, IIЗаднебазальный ИМ — V7 — V9Заднебоковой ИМ - V5, V6, III, aVFРаспространенный задний ИМ — III, aVF, II, V5, V6, V7—V9При заднебазальном ИМ типичные изменения можно выявить лишь в дополнительных отведениях V7—V9 (не всегда). Предположение о наличии заднебазального ИМ возникает при регистрации в обычных грудных отведениях V1— V3 реципрокных изменений ЭКГ: увеличения амплитуды зубцов R, выраженной депрессии сегмента RS—T и формировании высоких положительных зубцов Т. Реципрокные изменения ЭКГ в грудных отведениях V1— V3 нередко встречаются и при других локализациях ИМ задней стенки ЛЖ (особенно при распространенном заднем ИМ)

Слайд 13
ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда

Слайд 14
ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда

Слайд 15
Мелкоочаговый инфаркт миокардаМелкоочаговый ИМ характеризуется развитием в сердечной мышце мелких очагов некроза, а также участков ишемического повреждения и ишемии, вызванных преходящим, но достаточно длительным нарушением коронарного кровотокаМеханизмы: В отличие от крупноочагового ИМ мелкие очаги некроза не нарушают процесс распространения возбуждения по сердцу. Поэтому патологический зубец Q или комплекс QS, характерные для крупноочагового ИМ, при мелкоочаговом инфаркте отсутствуют. Значительные нарушения выявляются только в период формирования сегмента RS—Т и во время конечной реполяризации желудочков (зубец Т)

Слайд 16
ЭКГ-признаки:смещение сегмента RS—T выше или (чаще) ниже изолинииразнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный симметричный и заостренный коронарный зубец Т)появление этих изменений на ЭКГ после длительного и интенсивного болевого приступа и их сохранение в течение 2—5 недель Диагностика локализации мелкоочагового ИМ основана на тех же принципах, что и крупноочагового ИМ

Слайд 17
ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка

Слайд 19
ЭКГ при остром мелкоочаговом инфаркте миокарда в области заднедиафрагмальной (нижней) стенки левого желудочка

Особенности ЭКГ-диагностики отдельных локализаций острого инфаркта миокарда.

При заднедиафрагмальной локализации изменения могут присутствовать только в III отведении, отведении aVF, иногда во II отведении.
При заднебазальной локализации прямые признаки острого инфаркта миокарда могут отсутствовать. О его наличии могут свидетельствовать:
а) увеличение зубца R в отведениях V1, V2;
б) незначительная депрессия сегмента ST в отведениях V1-V6;
в) при подозрении на инфаркт этих локализаций рекомендуется снять дополнительные отведения:
- V7-V9 по заднеподмышечной линии (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) линиям слева;
- по Нэбу - красный электрод во 2-м межреберье по правому краю грудины, зеленый - в позиции отведения V4 и желтый - на уровне 5-го межреберья по задней подмышечной линии. При положении переключателя отведений, соответствующему I стандартному отведению, регистрируется отведение D (dorsalis), II стандартному отведению - отведение A (anterior), III стандартному отведению - отведение I (inferior). Отведение D отражает изменения задней стенки сердца, отведение А - переднебоковой стенки, отведение I - верхних отделов передней стенки сердца;
- V2- V4 на одно межреберье выше стандартного.
Для фельдшера скорой медицинской помощи нет необходимости диагностировать точную локализацию острого инфаркта миокарда. Целесообразность дополнительного ЭКГ-исследования объясняется тем, что при некоторых формах острого инфаркта миокарда ЭКГ-картина практически не отличается от нормы, что побуждает целенаправленно искать ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда для подтверждения клинического диагноза в дополнительных отведениях ЭКГ.
Следует понимать, что ЭКГ-исследование является ценным, но не абсолютным диагностическим методом и во многих случаях, например острый инфаркт миокарда на фоне мерцательной аритмии, полной блокады левой ножки пучка Гиса, тахикардии при синдроме WPW и CLC, вообще не дает информации об очаговых изменениях. Поэтому основным в диагностике острого инфаркта миокарда является анализ жалоб больного и клинических проявлений неотложного состояния.
ЭКГ-картину при остром инфаркте задних отделов сердца необходимо уметь отличать от ЭКГ-картины острого легочного сердца.
Дифференциальная диагностика по результатам ЭКГ-исследования острого инфаркта миокарда и нарушений внутрижелудочковой проводимости.
ЭКГ-данные при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса и при остром инфаркте миокарда сходны между собой. Следует иметь в виду, что при полной блокаде левой ножки пучка Гиса отмечается:
- расширение комплекса QRS до 5 мм и более:
- смещение сегмента ST вверх в отведениях III, aVF, V1-V3 и вниз в отведениях I, aVL, V5- V6 (рис. 30).



Рис. 30. Полная блокада левой ножки пучка Гиса:
Расширение комплекса QRS. Смещение сегмента ST вверх в III отведении, отведениях aVF. V1- V3, Смешение сегмента ST вниз в I отведении отведениях aVL, V5- V6.

При этом характер смещения сегмента ST очень напоминает картину острого инфаркта миокарда.
При оценке ситуации следует выяснить по анамнезу, старым ЭКГ, выпискам и справкам из медицинских учреждений, страдает ли больной полной блокадой левой ножки пучка Гиса; если нет, то следует расценить состояние как острый инфаркт миокарда.
Если в анамнезе присутствует полная блокада левой ножки пучка Гиса, но клиническая картина и характер жалоб соответствуют острому инфаркту миокарда, то больного следует доставить в стационар с этим диагнозом для углубленного клинического обследования.

ЭКГ-изменения при гипертрофии и перегрузке отделов сердца
.
Характер ЭКГ-изменений при гипертрофии и перегрузке отделов сердца одинаков. Для различия этих состояний учитывается скорость появления и развития ЭКГ-изменений. К развитию гипертрофии ведет хроническая перегрузка сердечной мышцы. Это выявляется при сравнении свежей ЭКГ с предыдущими с учетом наличия у больного хронических заболеваний, которые приводят к гипертрофии отделов сердца. К гипертрофии правых отделов сердца ведут хронические заболевания легких, послеоперационный период хирургических вмешательств на грудной клетке, к гипертрофии левых отделов - артериальная гипертензия. Пороки сердца вызывают гипертрофию различных его отделов.
О перегрузках и гипертрофии правого предсердия свидетельствует высота зубца Р во II, III и aVF отведениях, превышающая 2 мм (рис. 31).



Рис. 31. Гипертрофия (перегрузка) правого предсердия

О перегрузках и гипертрофии левого предсердия свидетельствует ширина зубца Р в I, II и aVL отведениях, превышающая 6 мм (рис. 32).

Рис. 32. Гипертрофия (перегрузка) левого предсердия

На гипертрофию и перегрузку правого желудочка указывает высота зубца R в отведениях V1и V2, превышающая 7 мм, а также соотношение амплитуд зубцов R и S в отведениях V1 и (или) V2,равное или превышающее 1 (рис. 33).



Рис. 33. Гипертрофия (перегрузка) правого желудочка. Пояснения в тексте

На гипертрофию и перегрузку левого желудочка указывает высота зубца R, превышающая 26 мм в V5 и (или) V6 отведениях, а также значительное углубление зубца S в отведениях V1 и (или) V2 по сравнению с прежними ЭКГ (рис. 34).



Рис. 34, Гипертрофия (перегрузка) левого желудочка. Пояснения в тексте

Возможны сочетания гипертрофии и перегрузки различных отделов сердца, например обоих предсердий (рис. 35).


Рис. 35. Гипертрофия обоих предсердий. Пояснения в тексте

При клинической оценке результатов диагностики следует иметь в виду, что длительно существующая перегрузка сердца приводит к нарушению в миокарде трофических процессов. При острой перегрузке нарушаются диастолическое расслабление, кровоснабжение миокарда и нарастают тканевая гипоксия, электролитные нарушения. Однако в отличие от гипертрофии, ЭКГ-изменения при перегрузке обычно носят преходящий характер.

ЭКГ-изменения при остром легочном сердце.
Под острым легочным сердцем понимают патологические процессы, развивающиеся при тромбоэмболии легочной артерии, затянувшемся приступе бронхиальной астмы, пневмотораксе, массивной пневмонии и других состояниях, характеризующихся острой дыхательной недостаточностью. Характерными ЭКГ-признаками легочного сердца служат (рис. 36):
- углубленные зубцы Q в III и S в I отведениях;
- подъем сегмента ST в III, aVF. V1, V2, отведениях и снижение его в I, aVL, V5, V6 отведениях;
- отрицательный зубец T в III, aVF, V1, V2 отведениях;
- появление признаков блокады правой ножки пучка Гиса -расщепление комплекса QRS в III, V1-V3, aVF отведениях ;
- появление признаков перегрузки правого предсердия (см. рис. 35);
- быстрая положительная динамика при улучшении состояния больного в отличие от острого инфаркта миокарда.
Положительная динамика ЭКГ в процессе оказания скорой медицинской помощи свидетельствует о правильном распознавании патологического состояния и оптимальной лечебной тактике. Это отмечается в основном при купировании приступа бронхиальной астмы. При тромбэмболии легочной артерии, спонтанном пневмотораксе, массивной сливной пневмонии ожидать нормализации ЭКГ-картины при оказании скорой помощи не представляется возможным, поскольку анатомическая деструкция легочной ткани требует длительного стационарного лечения.



Рис.36. ЭКГ-картина в различных отведениях при остром легочном сердце.Пояснения а тексте

Источники: http://xn--80ahc0abogjs.com/kardiologiya_730/elektrokardiograficheskie-priznaki-infarkta-44432.html, http://nsportal.ru/shkola/materialy-k-attestatsii/library/2012/05/07/ekg-pri-infarkte-miokarda, http://medrulit.ru/neotlozhka/osobennosti-ekg-diagnostiki-otdelnich-lokalizatsiy-ostrogo-infarkta-miokarda

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения



МЕНЮ




Избранные статьи

Псориаз на руках лечение народными средствами

Как лечить псориаз на далее...

Боли от шеи до руки

Болит правая рука Боль в правой верхней далее...

Как можно лечить аритмию сердца

Как вылечить аритмию далее...

Популярные статьи

Интересно