Главная » Инфаркт миокарда



Прогноз при повторном инфаркте миокарда


Прогноз при инфаркте миокарда

Клиницистами разработаны различные прогностические схемы для больных инфарктом миокарда (ИМ) (классификация Киллипа и т.п.). На основе многоцентрового и многофакторного анализа смертности и выживания больных ИМ изучены.

Факторы, которые увеличивают риск смерти на госпитальном этапе:

  • постинфарктную стенокардию;
  • возраст старше 70 лет;
  • позднюю фибрилляцию желудочков, которая диагностирована через 24-48 ч от начала клиники ИМ;
  • желудочковую тахикардию, частую желудочковую экстрасистолию (поздняя аритмия);
  • рецидив ИМ с расширением зоны некроза в ранние сроки;
  • застойную сердечную недостаточность с фракцией выброса менее 40%;
  • артериальную гипотензию, частоту сердечных сокращений более 100 в 1 мин;
  • сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких;
  • полную АВ-блокаду, блокаду левой и/или правой ножки пучка Гиса;
  • переднюю локализацию ИМ;
  • раннюю мерцательную аритмию и трепетание предсердий.

Смертность в остром периоде ИМ выше при распространении зоны некроза и рецидиве ИМ, передней или передне-боковой локализации. Расширение зоны некроза ведет к утончению стенки левого желудочка (ЛЖ), ремодуляции и формированию аневризмы. Такие изменения способствуют развитию систолической дисфункции ЛЖ. В диагностике важное значение имеет затяжной рецидивирующий болевой синдром, длительная элевация сегмента ST. У таких больных существует высокий риск острой сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков. Рецидивирующий ИМ развивается после окончания болевого синдрома и нормализации ферментных изменений. На 3-10 день болезни вследствие реоклюзии коронарной артерии снова появляется болевой синдром с подъемом ST. Течение ИМ становится тяжелым с осложнениями.

До внедрения специализированных отделений коронарной помощи в 60-х годах внутригоспитальная летальность составляла 20-30%. В последние 25-30 лет она существенно снизилась, до 15-20% в течение первого месяца. В современных кардиологических центрах с использованием тромболитиков и ангиопластики внутригоспитальная летальность составляет менее 10%.

После выписки из стационара на амбулаторном этапе основной причиной летальности остается внезапная коронарная смерть (ВКС).

Риск ВКС после выписки из стационара связан с такими клинико-инструментальными данными:

  • застойная хроническая сердечная недостаточность II- IV функционального класса с фракцией выброса менее 40%;
  • выраженная дилатация ЛЖ с систолической дисфункцией, аневризмой сердца;
  • полная блокада левой и/или правой ножки пучка Гиса;
  • поздняя фибрилляция желудочков;
  • трехсосудистое поражение венечных сосудов по данным коронарной ангиографии;
  • неспособность больного при ВЭМ достичь 20-50 Ватт и частота сердечных сокращений 120-130 за 1 мин, депрессия сегмента ST 2 мм, появление стенокардии.

Повторные инфаркты миокарда

Высокий риск ВКС при повторных ИМ и эпизодах роковой желудочковой аритмии, при которых ведущим звеном патогенеза является острая ишемия и эктопическая нестабильность миокарда. Более высокий риск ВКС у больных с мелкоочаговым ИМ (ИМ без Q), при котором резидуальная ишемия поддерживает эктопическую активность. К неблагоприятным прогностическим факторам относят также дилатационную кардиомиопатию, аортальный стеноз, дисплазию правого желудочка, удлинение интервала QT, синкопальные состояния.

Снижению частоты ВКС и повторных ИМ на амбулаторном этапе способствует рациональное применение антиагрегантов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, кордарона, хирургическое лечение ИБС. Влияет на прогноз соблюдение здорового образа жизни, профилактика гиперхолестеринемии, отказ от курения, физическая реабилитация.

Инфаркт миокарда: прогноз и реабилитация

Реабилитация и лечение на амбулаторном этапе

Физическая активность постепенно увеличивается в течение первых 3-6 нед после выписки. Возобновление сексуальной деятельности, что часто беспокоит пациента, и другие умеренные физические нагрузки поощряются. Если хорошее функционирование сердца сохраняется в течение 6 нед после острого инфаркта миокарда, большинство пациентов могут возвращаться к обычной активности. Рациональная программа физической активности с учетом образа жизни, возраста и состояния сердца уменьшает риск ишемических событий и увеличивает общее благополучие.

Острый период болезни и лечение ОКС необходимо использовать для выработки у пациента стойкой мотивации к модификации факторов риска. При оценке физического и эмоционального статуса пациента и при обсуждении их с больным необходимо беседовать об образе жизни (в том числе о курении, диете, работе и режиме отдыха, необходимости выполнения физических упражнений), поскольку устранение факторов риска может улучшать прогноз.

Лекарственные средства. Некоторые препараты достоверно уменьшают риск смертности после инфаркта миокарда, их необходимо использовать всегда, если нет противопоказаний или непереносимости.

Ацетилсалициловая кислота уменьшает смертность и частоту повторных инфарктов у перенесших инфаркт миокарда пациентов от 15 до 30 %. Быстрорастворимый аспирин в дозе 81 мг 1 раз в день рекомендован для дпительного приема. Данные свидетельствуют, что одновременное назначение варфарина с ацетилсалициловой кислотой или без нее уменьшает смертность и частоту повторных инфарктов.

b-адреноблокаторы считают стандартной терапией. Наиболее доступные b-адреноблокаторы (такие как ацебутолол, атенолол, метопролол, пропранолол, тимолол) уменьшают смертность после инфаркта миокарда приблизительно до 25 % в течение как минимум 7 лет.

Ингибиторы АПФ назначают всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. Эти препараты могут обеспечивать долгосрочную защиту сердца, улучшая функции эндотелия. При непереносимости ингибиторов АПФ, например, из-за кашля или аллергической сыпи (но не сосудистого отека или почечной недостаточности), их можно заменить на блокаторы рецепторов к ангиотензину II.

Пациентам также показаны ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Снижение количества холестерина после инфаркта миокарда уменьшает частоту повторных ишемических событий и смертность у пациентов с повышенным или нормальным содержанием холестерина. Вероятно, статины приносят пользу пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, независимо от изначального содержания холестерина. Пациентам после инфаркта миокарда, у которых выявлена дислипидемия, связанная с низким содержанием ЛПВП или повышением количества триглицеридов, возможно, показаны фибраты, но экспериментально их эффективность пока не подтверждена. Гиполипидемическая терапия показана длительно, если нет существенных неблагоприятных эффектов от нее.

Прогноз при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда нередко заканчивается смертью. По поводу частоты такого исхода болезни можно в настоящее время с полным правом сказать, что она становится относительно более низкой, чем раньше – прогноз становится лучше.

При первичных инфарктах смертельный исход составляет 8,4%, при повторных он в 3 раза выше. Однократный тромбоз венечных артерий дает летальность в 10%, двукратный — в 30%, троекратный — в 50% случаев.

К сожалению, трудно сравнить летальность от инфаркта миокарда первичного и повторного в прежнее и в наше время, так как в старых материалах нет такого деления. Приходится принимать в расчет и «омоложение» больных с поражением коронарных сосудов.

Причины смерти при инфаркте специально проанализировали McQuay, Edwards и Burchell, которыми были рассмотрены только случаи смерти в течение месяца. Недостаточность миокарда авторы наблюдали в 57 случаях из 133, вновь возникшую острую коронарную недостаточность с ангинозным статусом — в 31 (ни в одном случае на вскрытии не было найдено признаков нового инфаркта или новой закупорки венечной артерии; следовательно, причиной болей была лишь ишемия). Разрыв сердца произошел у 20 больных, чаще при боковом инфаркте (в 14 случаях — разрыв левого желудочка, в 6 — межжелудочковой перегородки). Разрыв сердца чаще был у женщин (у 15 из 20; разница резкая, особенно если принять во внимание большую частоту инфаркта у мужчин: по данному материалу мужчин было 81, женщин — 52). На следующем месте как причина смерти стоял «шок» (коллапс) с резким падением артериального давления, что наблюдалось у 12 больных; на вскрытии у 9 из них были найдены рубцы в результате перенесенных некрозов; во всех случаях инфаркт, приведший к смерти от «шока» (коллапса), протекал без болей («немой инфаркт»). Наконец, на последнем месте стояли случаи смерти от тромбоэмболических осложнений, что наблюдалось у 8 больных; возраст этих больных был старше 60 лет (6 из 8 — старше 70 лет). Остальные 5 случаев нельзя было отнести к какой-либо из перечисленных групп. Если взять только 58 больных, смерть которых наступила среди, казалось бы, полного здоровья, внезапно, то причиной смерти у 24 была острая коронарная недостаточность, у 18 — сердечная недостаточность, у 12 — разрыв сердца и у 4 больных — эмболия легких.

Значение отдельных проявлений в отношении прогноза при инфаркте миокарда и летальности служило предметом многочисленных статистических сопоставлений. Правда, интенсивность того или иного нарушения, по-видимому, еще не определяет прогноз. Так, сама по себе высота лихорадки или лейкоцитоза, вероятно, не играет большой роли в прогностическом отношении.

Температура имеет весьма относительное значение для прогноза при инфаркте миокарда, так как в очень тяжелый и опасный период коллапса она обычно низкая. Высокий лейкоцитоз (от 15000 до 22000) у умерших наблюдается редко. Все же некоторые кардиологи полагают, что чем длительнее лихорадочная или лейкоцитарная реакция, тем хуже прогноз при инфаркте.

Электрокардиографическое исследование имеет для прогноза при инфаркте очень большое значение. Прогноз при инфаркте хуже, если:

  • обнаруживается некроз больших размеров;
  • он захватывает перегородку и порождает нарушение ритма;
  • электрокардиографические отклонения не показывают слишком долго «положительную» динамику, т. е. не наблюдается указаний на восстановление электрических процессов в сердце, или тем более, если отмечается «отрицательная» динамика, свидетельствующая о прогрессировании активного некротического процесса. Нужно все же отметить, что сама по себе выраженность характерных для инфарктного процесса изменений электрокардиограммы говорит больше о диагнозе, а не о прогнозе.

Типичная картина электрокардиографических отклонений благоприятна в прогностическом отношении, чем атипичная, так как последняя обычно зависит от старых изменений сердца, предшествовавших заболеванию, и дает основание предполагать более длительные и обширные атеросклеротические поражения миокарда.

Локализация некроза (насколько она определяется электрокардиографическим исследованием) мало сказывается на прогнозе при инфаркте и исходе болезни. Летальность при передних инфарктах оказалась лишь незначительно больше, чем при задних.

Неблагоприятно на прогнозе при инфаркте миокарда отражается мерцательная аритмия ; она часто служит причиной развития сердечной недостаточности или появления эмболий. При средней летальности 17,9% у больных с нормальным ритмом летальный исход наблюдался в 10,3%, с мерцательной аритмией — в 33,3%, с синусовой тахикардией — в 25,4%, с экстрасистолией — в 21,1% случаев. Пульс более 100 ударов в минуту на протяжении первой недели болезни является неблагоприятным признаком. Пароксизмальная тахикардия — неблагоприятный в прогностическом отношении признак.

Особенно велико значение недостаточности кровообращения: чем более выражена сердечно-сосудистая недостаточность в острый период, тем хуже прогноз при инфаркте миокарда. В группе острых инфарктов, начинающихся при картине status asthmaticus, опасность смертельного исхода особенно велика, возможно, потому, что этот вариант болезни обычно встречается, почти как правило, у больных, уже перенесших в прошлом инфаркт, или вообще у гораздо более пожилых лиц, очевидно, еще до приступа длительное время страдавших атеросклеротическим кардиосклерозом. Одышка вообще служит симптомом, заставляющим с осторожностью высказываться о судьбе больных.

Продолжительность жизни после инфаркта по сборной статистике была от 0 (внезапная смерть) до 22 лет; средняя - 6,4 года. Продолжительность жизни при стенокардии, по тем же данным, значительно выше — до 33 лет. Если развитию инфаркта миокарда предшествовали приступы грудной жабы (это было в 73% случаев), средняя продолжительность периода от первого появления ангинозных приступов до развития первого инфаркта миокарда у больных гипертонией была 2 года, у лиц с нормальным давлением — 3 года 8 месяцев.

Только 50% больных, перенесших инфаркт, переводятся на инвалидность, в половине случаев больные возвращаются к работе, правда, в облегченных условиях.

Видео:

Источники: http://site-zdorovie.ru/lechenie-boleznej/prognoz-pri-infarkte-miokarda.htm, http://ilive.com.ua/health/infarkt-miokarda-prognoz-i-reabilitaciya_111280i15949.html, http://surgeryzone.net/info/kardiologiya/prognoz-pri-infarkte-miokarda.html

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения



МЕНЮ


Избранные статьи

Какие лекарства принимать при аритмии сердца

Современные лекарства от аритмии далее...

Трещина на кисти руки лечение

Трещина в кости: характерные симптомы и принципы лечения Существуют далее...

Почему немеют ступни ног лечение

Почему немеют ноги? Чувство онемения в ногах развивается далее...

Популярные статьи

Интересно