Главная » Инфаркт миокарда



Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда



Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.

• Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, - 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов.
• Однако лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии. получили ее к 3 часу болезни!

В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1996) предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует помнить, чтобы период от начала лечения был минимальным. Назначение тромболитиков после 12 часов нецелесообразно.

Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося ИМ:
• подъем сегмента ST над изоэлектрической линией не менее чем на 1 мм в одном из отведений от конечностей, или
• не менее чем на 2 мм в двух последовательных грудных отведениях, или
• вновь развившаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).
• При атипической клинической картине дебюта ИМ, но при наличии характерных изменений ЭКГ, ТЛТ терапия может быть рекомендована.

Новое понятие современной кардиологии - «прерванный инфаркт миокарда » - полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:
• 1) полное прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до

Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Стрептокиназа - 1,5 млн. ед. за 30-60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы.
Альтеплаза - фибирин-специфический агент - может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза.
Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение - ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Тенектеплаза - рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.
Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана.
На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток - реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.
Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов.

Осложнения тромболитической терапии:

• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков - рассматривается как показатель реканализации) - готовность к дефибрилляции;
• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым.

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии (Европейское общество кардиологов):
- инсульт в анамнезе;
- недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;
- массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;
- известные нарушения в системе свертывания крови;
- повышенная кровоточивость;
- расслаивание аорты.

К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:
- предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;
- лечение непрямыми антикоагулянтами;
- беременность;
- пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);
- травматическую реанимацию ;
- рефрактерную артериальную гипертензию - систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;
- недавнюю лазеротерапию сетчатки.

Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375-500 мг - разжевать. Тромбоасс в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания.

Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии.
Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.

Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда

Как и при ишемическом инсульте, системная тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда является наиболее просто выполнимой и эффективной процедурой, уступающей по эффективности разве что чрескожному коронарному вмешательству (стентированию).

В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует стремиться к тому, чтобы период от начала заболевания был минимальным: назначение тромболитиков по истечении 12 часов после начала заболевания неэффективно. Это так называемое терапевтическое окно при инфаркте миокарда значительно больше, чем при ишемическом инсульте, когда проведение тромболитической терапии показано в первые 4,5 часа после его начала!

Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так, лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, - 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов. Однако по факту лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получили ее к 3 часу болезни!

Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося трасмурального (крупноочагового) инфаркта миокарда.

Новое понятие современной кардиологии, появившееся с началом применения тромболитической терапии - «прерванный или абортивный инфаркт миокарда » - полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:

Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Пуролаза - проурокиназа рекомбинантная.
Альтеплаза - фибирин-специфический агент - может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза. Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение - ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Тенектеплаза - рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.


Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана. На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток - реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.

Осложнения тромболитической терапии:

• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков - рассматривается как показатель реканализации) - готовность к дефибрилляции;
• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарда становится более тяжелым.

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии (Европейское общество кардиологов):

  • инсульт в анамнезе;
  • недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;
  • массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;
  • известные нарушения в системе свертывания крови;
  • повышенная кровоточивость;
  • расслаивание аорты.

К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:

  • предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;
  • лечение непрямыми антикоагулянтами;
  • беременность;
  • пункцию неспадающихся сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);
  • травматическую реанимацию ;
  • рефрактерную артериальную гипертензию - систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;
  • недавнюю лазеротерапию сетчатки;
  • проведение хирургических операций менее чем за 6 месяцев до этого.

После проведения тромболитической терапии больному назначаются прямые антикоагулянты - такие как гепарин. а также препараты, улучшающий микроциркуляцию в сердечной мышце - аспирин, клопидогрел - ингибируют слипание тромбоцитов, в крови тем самым препятствуя, образованию сгустка.

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда

Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии. В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. В исследовании GISSI-I и других выявлено, что при переднем ИМ уровень смертности более высокий и поэтому больные с передним ИМ получают наибольшую пользу от тромболитической терапии.

Так, с одной стороны, до формирования патологических зубцов Q и/или повышения уровня маркеров некроза миокарда в крови может пройти достаточно много времени. В последнем случае говорят о «прерванном» инфаркте миокарда. При этом подразумевается, что подобные больные нуждаются в безотлагательном реперфузионном лечении.

Это особенно очевидно в ранние сроки заболевания (в первые 2-3 ч от начала симптомов), когда гибнет наибольшая часть жизнеспособного миокарда, кровоснабжаемого окклюзированной коронарной артерией. Поэтому знания, кому показано реперфузионное лечение и как его следует осуществлять при различных обстоятельствах, необходимы любому врачу, к которому подобные больные могут обратиться за помощью.

Диагностика и лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Соответственно, при наличии абсолютных противопоказаний опасность осложнений столь высока, что перевешивает ожидаемую пользу от тромболитической терапии. В целом это не устраняет ее преимущества по влиянию на смертность, однако у больных с высоким риском геморрагического инсульта может послужить основанием для выбора другого фибринолитика.

Тромболизис при инфаркте мозга

Однако при этом придется пожертвовать дополнительной эффективностью в пользу безопасности. Из других медикаментозных способов лечения и вторичной профилактики возобновляющихся тяжелых аритмий в последние годы предпочтение отдается амиодарону.

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Инфаркт миокарда (ИМ) – самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Гибель клеток миокарда происходит в направлении от субэндокарда к эпикарду. Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Ранняя смерть при ИМ наступает внезапно в результате фибрилляции желудочков. Различия между отдельными тромболитическими препаратами в уровне реокклюзии трудно установить, для этого нужны большие исследования.

Ведение больных на догоспитальном этапе

Отечественный фибринолизин оказался менее эффективным и в настоящее время не производится. Сравнительные исследования тромболитической терапии с плацебо четко показали уменьшение смертности на 25-30% независимо от применяемого тромболитического препарата. Так, у больных, которых начали лечить в период 3 – 6 ч, СК приводила к снижению смертности на 17% (с 14,1 до 11,7%).

Изучали эффект внутривенного введения СК (1 500 000 ЕД за 60 мин) или аспирина внутрь (160 мг в день в течение 1 мес), или и того и другого. Однако есть данные, говорящие о том, что терапия СК и АПСАК имеет равную эффективность.

В рамках исследования TIMI также применялась rТАП и проводилась артериография перед началом лечения. В течение 1-го часа после появления симптомов эффект тромболитических препаратов менее значим, его максимум выявлен при введении лекарства через 2 – 3 ч от начала болезни. Исследования показали, что степень подъема ST является маркером потенциальной пользы тромболитических препаратов.

Анализ эффективности тромболитической терапии в зависимости от возраста показал следующее. У больных моложе 55 лет риск для жизни без тромболитической терапии не очень высок. Абсолютная польза лечения увеличивается с возрастом пациентов.

Способы выполнения тромболизиса

В обоих исследованиях была выявлена одинаковая летальность при лечении разными тромболитическими препаратами. Применение СК сопровождалось значительно меньшей частотой возникновения инсультов по сравнению с таковой при использовании анистреплазы и альтеплазы. В исследовании RAPID 1 изучали различные режимы введения ретеплазы по сравнению с 3-часовой инфузией альтеплазы. Ангиография через 60 и 90 мин показала более высокий уровень проходимости и в 3 раза больший уровень перфузии миокарда при применении ретеплазы по сравнению с таковыми при использовании альтеплазы.

Мы тоже сообщали о подобных наблюдениях при лечении 190 больных, поступивших по поводу острого ИМ с зубцом Q в первые 6 ч от начала заболевания. Ранние ретромбозы (до 180 мин) возникли соответственно в 7 (4,4%) и 2 (6,7%) случаях. Применяемые в настоящее время методы тромболизиса не гарантируют реперфузию миокарда.

Чем растворяют тромбы?

Более того, только 3 – 4% больных получают тромболитический препарат в течение 1-го часа появления симптомов, когда польза может быть максимальной. Боль в грудной клетке, типичная для острой ишемии миокарда, длительностью до 12 ч. Боль не устраняется нитратами и не имеет явной причины внесердечного происхождения. Уменьшение подъема ST в 12 стандартных отведениях ЭКГ через 1 – 4 ч после начала тромболизиса – самый простой и полезный клинический признак для оценки эффективности тромболитической терапии.

Дополнительными признаками эффективности тромболитической терапии могут быть прекращение ангинозной боли и значительное (на 40 – 100%) повышение актвности ферментов, прежде всего креатинфосфокиназы. Следует отметить, что сократительная способность миокарда при реперфузии восстанавливается не сразу (феномен оглушенного миокарда).

Вероятность возникновения осложнений зависит от учета абсолютных и относительных противопоказаний, выбора препарата и метода проведения тромболитической терапии. Реперфузионные аритмии – чамое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство ее эффективности – отмечаются у 20 – 60% больных.

Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15 – 20% случаев и часто протекает бессимптомно. Артериальную гипотензию обычно коррегируют посредством скорости введения тромболитического препарата. Если возникает необходимость в электрокардиостимуляции или гемодинамическом мониторинге, целесообразно сделать это до начала тромболитической терапии.

При ОКСпST могут возникать разнообразные нарушения ритма сердца как при проведении тромболитической терапии, так и в ее отсутствие. В каких случаях показана тромболитическая терапия, а в каких — антикоагулянтная?

Другие посетители сайта сейчас читают:

Источники: http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/558.html, http://sosudy.pro/dostupno-ob-infarkte/lechenie-infarkta-miokarda/117-tromboliticheskaya-tterapiya-pri-ostrom-infarkte-miokarda, http://zdravbaza.ru/tromboliticheskaya-terapiya-pri-infarkte-miokarda/



Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения



МЕНЮ


Избранные статьи

Можно ли лечить зубы при кашле

Можно ли удалять далее...

Отек уха лечение в домашних условиях

Симптомы воспаления уха и далее...

Осложнения при отите у детей

Какими бывают осложнения отита? Ухудшение далее...

Популярные статьи

Интересно