Главная » Инфаркт миокарда



Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе



Проблемы догоспитального тромболизиса при инфаркте миокарда и их решение Problems of prehospital thrombolysis at myocardial infarction and their solutions Текст научной статьи по специальности Медицина и здравоохранение

  • ИНФАРКТ МИОКАРДА ,
  • ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС ,
  • ПЧКВ (ПЕРВИЧНЫЕ ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА) ,
  • КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ ,
  • СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ,
  • ТЛТ (ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ) ,
  • ДГТЛ (ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС) ,
  • (PPCI) PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION ,
  • TLT (THROMBOLYTIC THERAPY) ,
  • PHTL (PREHOSPITAL THROMBOLYSIS) ,
  • MYOCARDIAL INFARCTION ,
  • PREHOSPITAL THROMBOLYSIS ,
  • CORONARY ANGIOGRAPHY ,
  • MEDICAL EMERGENCY ASSISTANCE

Аннотация
научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Набережнова И. Г. Маянская С. Д.

Существуют два метода реперфузии миокарда тромболитическая терапия (ТЛТ) и ангиопластика с последующим стентированием коронарных артерий. Эти методы на сегодняшний день не являются взаимоисключающими и могут дополнять друг друга. Определяющим фактором реперфузии является время, а не способ. Фармакологическая реперфузия наиболее простой и быстрый способ восстановления кровотока при инфаркте миокарда. Дополнительную ценность методу придает возможность использования на догоспитальном этапе. Сегодня активно развивается инвазивная кардиология. В этих условиях догоспитальный тромболизис приобретает новую окраску и является лишь первым шагом на пути к полной реперфузии миокарда или ограничению зоны инфаркта миокарда. К тромболизису при инфаркте миокарда должна быть готова каждая бригада скорой медицинской помощи (СМП), включая фельдшерскую.

Abstract 2011 year, VAK speciality — 14.00.00, author — Naberezhnova I. G. Mayanskaya S. D.

There are two methods of reperfusion infarction thrombolytic therapy (TLT) and angioplasty followed by stenting of coronary arteries. These methods are not mutually exclusive and can complement each other. The determining factor is the time of reperfusion, but no way. Pharmacological reperfusion is the simplest and fastest way to restore blood flow in myocardial infarction. Additional value method gives the possibility of using the pre-hospital. Today is actively developing invasive cardiology. In these circumstances, prehospital thrombolysis gets new color and is only a first step towards a complete reperfusion of the myocardium or restricted areas of myocardial infarction. To thrombolysis in myocardial infarction should be ready to every brigade ambulance (SMP), including a paramedic.

Научная статья по специальности Медицина и здравоохранение из научного журнала Практическая медицина , Набережнова И. Г. Маянская С. Д.

Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.

Набережнова И. Г. Маянская С. Д. Проблемы догоспитального тромболизиса при инфаркте миокарда и их решение // ПМ. 2011. №52. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/problemy-dogospitalnogo-trombolizisa-pri-infarkte-miokarda-i-ih-reshenie (дата обращения: 25.12).

Набережнова И. Г. et al. Проблемы догоспитального тромболизиса при инфаркте миокарда и их решение Практическая медицина (2011). URL: http://cyberleninka.ru/article/n/problemy-dogospitalnogo-trombolizisa-pri-infarkte-miokarda-i-ih-reshenie (дата обращения: 25.12).

Набережнова И. Г. Маянская С. Д. (2011). Проблемы догоспитального тромболизиса при инфаркте миокарда и их решение. Практическая медицина URL: http://cyberleninka.ru/article/n/problemy-dogospitalnogo-trombolizisa-pri-infarkte-miokarda-i-ih-reshenie (дата обращения: 25.12).

Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.

Набережнова И. Г. Маянская С. Д. Проблемы догоспитального тромболизиса при инфаркте миокарда и их решение // ПМ. 2011. №52 С.22-28.

Набережнова И. Г. et al. Проблемы догоспитального тромболизиса при инфаркте миокарда и их решение Практическая медицина (2011).

Набережнова И. Г. Маянская С. Д. (2011). Проблемы догоспитального тромболизиса при инфаркте миокарда и их решение. Практическая медицина

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание)
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений)
абсолютные — активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе); крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

относительные — предполагаемое расслоение аорты; внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту); свежая травма; крупная операция давностью менее 3 недель; внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения; тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью; тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.); СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах; пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером; травматическая или длительная реанимация (более 10 мин); аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года). В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

Актилизе следует применять как можно раньше от момента возникновения симптомов.

При инфаркте миокарда при 90-минутном (ускоренном) режиме дозирования для пациентов, у которых лечение может быть начато в течение 6 ч после развития симптомов, препарат назначают в дозе 15 мг в/в струйно, затем - 50 мг в виде в/в инфузии в течение первых 30 мин, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин до достижения максимальной дозы 100 мг.

У пациентов с массой тела менее 65 кг дозу препарата следует рассчитывать в зависимости от массы тела. Вначале препарат назначают в дозе 15 мг в/в струйно, затем - 750 мкг/кг массы тела (максимально 50 мг) в течение 30 мин в/в капельно, с последующей инфузией 500 мкг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин.

При инфаркте миокарда при 3-часовом режиме дозирования для пациентов, у которых лечение может быть начато в промежутке между 6 ч и 12 ч после развития симптомов, препарат назначают в дозе 10 мг в/в струйно, затем - 50 мг в виде в/в инфузии в течение первого часа, с последующей в/в инфузией 10 мг в течение 30 мин до достижения в течение 3 ч максимальной дозы 100 мг.

У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна превышать 1.5 мг/кг.

Рекомендуемая максимальная доза Актилизе при остром инфаркте миокарда составляет 100 мг.

Вспомогательная терапия: ацетилсалициловую кислоту следует назначить как можно раньше после начала тромбоза и продолжать прием в течение первых месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Рекомендуемая доза - 160-300 мг/сут.

Одновременно должно быть начато применение гепарина на период 24 ч или более (при ускоренном режиме дозирования - не менее 48 ч). Рекомендуется начинать с в/в струйного введения гепарина в дозе 5000 ЕД/ч до начала тромболитической терапии.
В последующем гепарин вводят инфузионно со скоростью 1000 ЕД/ч. Дозу гепарина следует корректировать в зависимости от результатов повторного определения АЧТВ (значения должны превышать исходный уровень в 1.5-2.5 раза).

При тромбоэмболии легочной артерии Актилизе вводят в суммарной дозе 100 мг в течение 2 ч. Наибольший опыт получен при использовании следующего режима дозирования: сначала препарат назначают в дозе 10 мг в/в струйно в течение 1-2 мин, затем - 90 мг в/в капельно в течение 2 ч.

У пациентов с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1.5 мг/кг массы тела.

Вспомогательная терапия: после применения Актилизе, если АЧТВ превышает исходный уровень менее чем в 2 раза, следует назначить (или продолжить) гепарин.
Дальнейшую инфузию проводят также под контролем АЧТВ, которое должно превышать исходный уровень в 1.5-2.5 раза.

При остром ишемическом инсульте рекомендуемая доза составляет 900 мкг/кг (максимально 90 мг), в виде в/в инфузии в течение 60 мин после первоначального в/в струйного введения дозы препарата, составляющей 10% от величины суммарной дозы. Терапия должна быть начата как можно быстрее после появления симптомов (желательно в течение 3 ч).

Вспомогательная терапия: безопасность и эффективность указанного выше режима терапии, применяемого в сочетании с гепарином и ацетилсалициловой кислотой в первые 24 ч после начала симптомов, изучены недостаточно.
В связи с этим в первые 24 ч после начала терапии Актилизе применения ацетилсалициловой кислоты или в/в введения гепарина следует избегать.
Если применение гепарина требуется по другим показаниям (например, для профилактики тромбоза глубоких вен), его доза не должна превышать 10 000 ME в день, при этом препарат вводится п/к.

Правила приготовления раствора для инфузий

Лиофилизированный порошок, содержащийся во флаконе (50 мг), растворяют в стерильных условиях 50 мл воды для инъекций. Конечная концентрация алтеплазы составляет 1 мг/мл.

Полученный раствор можно разводить стерильным физиологическим раствором (0.9%) до минимальной концентрации алтеплазы 0.2 мг/мл.

Тромболизис показания и противопоказания

ТРОМБОЛИЗИС: СПОСОБЫ ВЫПОЛНЕНИЯ, ПРЕПАРАТЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТЛТ

Тромболитическая терапия (ТЛТ, тромболизис) – разновидность фармакологической терапии, направленной на восстановление нормального кровотока вследствие растворения (разжижения) тромба внутри сосудистого русла.

Показания к проведению тромболизиса

СПОСОБЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРОМБОЛИЗИСА

Чтобы выяснить, как проводится тромболизис, необходимо знать о методах терапии ТЛТ:

  • неселективный метод – внутривенный тромболизис проводится в течение 3-х часов после замедления гемодинамики путем введения кроворастворяющих препаратов в бассейн поврежденной артерии;
  • селективный – выполняется в первые 6 часов.

ПО МЕСТУ ПРОВЕДЕНИЯ РАЗЛИЧАЮТ ВИДЫ ТЕРАПИИ ТЛТ:

  • системная – когда тромболитики вводятся в вену «вслепую», не имея реального представления о местонахождении тромба ;
  • локальная – препараты вводятся, непосредственно, в место локализации кровяного сгустка.

ЧЕМ РАСТВОРЯЮТ ТРОМБЫ?

Локальный и системный тромболизис осуществляются с приемом тромболитиков: стрептокиназы, урокиназы, анистреплазы, алтеплазы.

При этом тромболитики растворяют сгустки крови в сосудах, превращая плазминоген в активный плазмин. Этот фермент расщепляет фибрин (свертывающий компонент тромба).

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ТЕРАПИИ ТЛТ

На догоспитальном этапе показаниями к тромболитической терапии является длительная транспортировка (более получаса) больного в больницу либо вынужденная отсрочка проведения тромболизиса более чем на 1 час.

ПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА:

  • депрессия сегмента ST в отведениях V1-V2 с увеличением (скачком) амплитуды зубцов R, что указывает на отмирание тканей в области задней стенки левого желудочка сердца;
  • подъем сегмента SТ выше уровня показателей 0,1 и 0,2 мВ минимум в 2-х отведениях ЭКГ;
  • полная блокада пучка Гиса (левой его ножки), если с момента образования тромба не прошло 12 часов; нестабильная гемодинамика с сохранением темпов подъема SТ нa ЭКГ.

Известно, что тромб легко растворить, если он еще свежий, поэтому при внезапной закупорке сосудов уже в течение первых 2-х часов необходимо ввести препараты для тромболизиса.

Тромболитики существенно улучшают прогноз, если они были введены в последующие 6 часов после проявления первых симптомов (покалывания, тянущих болей в груди, онемения, отечности нижних конечностей, а также появления внезапной слабости, сопровождающейся затрудненной речью, нарушением остроты зрения). Кроме того, выживаемость может увеличиваться при введении тромболитических препаратов в более поздние сроки (до 24-х часов).

Противопоказания к проведению лизиса тромбов

Основные противопоказания для тромболитической терапии – повышенный риск возникновения кровотечений травматического или патологического характера в предшествующий лизису тромбов полугодовой период.

Это объясняется тем, что при тромболизисе (тромболитической терапии) происходит реакция растворения кровяных тромбообразований в организме.

Нередко их разжижение приводит к возобновлению острых внутренних (желудочно-кишечных, легочных, маточных) кровотечений, гематурии, а также кровотечений:

  • вследствие оперативного вмешательства и травм (в т. ч. послереанимационных) с повреждением внутренних органов;
  • при наличии др. состояний, опасность которых связана с развитием геморрагических осложнений (острого перикардита, панкреатита, расслаивающейся аневризмы аорты, внутричерепных опухолей в анамнезе);
  • при патологиях свертываемости крови (тромбоцитопении. геморрагическом диатезе);
  • вследствие тяжелой (хронической) формы артериальной гипертонии (АД 200/120 мм);
  • вследствие приема непрямых антикоагулянтов.

Необходимо отметить также, что пожилой возраст пациента вовсе не является абсолютным противопоказанием к тромболизису, хотя на практике ТЛТ проводится только до 75 лет.

Это означает, что тромболитики разрешается употреблять и в старшем возрасте, если в анамнезе не значится противопоказаний к тромболитической терапии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТЛТ И ПРИЕМ НЕЙТРАЛИЗУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

В медицинской практике проведения ТЛТ фиксируются различного рода осложнения. Это:

  • тяжелые (желудочно-кишечные, внутричерепные, полостные) – до получения результатов анализа крови на гемоглобин и гематокрит, уровень тромбоцитов и др. в срочном порядке нужно прекратить введение тромболитиков и гепарина, отменить прием аспирина. Анализ на тромбофилию .
  • незначительные (из места забора пункции, изо рта или носовые) – в случае возникновения необходимо прижать кровоточащие участки, а для предупреждения таких кровотечений следует сократить число инвазивных процедур;
  • кровотечения:
  • лихорадка – по статистике возникает у 5% пациентов, принимавших тромболитики; нейтрализующие препараты – аспирин или парацетамол;
  • артериальная гипотония (не путать с аллергической реакцией!) – наблюдается у 10—15% пациентов, принимающих стрептокиназу или анистреплазу, поэтому в качестве лечения врач выбирает инфузионную терапию с одновременным прекращением приема препаратов-тромболитиков, вызывающих осложнения;
  • сыпь – может наблюдаться у трети больных, принимающих стрептокиназу или анистреплазу, поэтому в качестве лечения необходимо прекратить прием указанных тромболитиков, назначить дифенгидрамин и кортикостероиды (в тяжелых случаях).
  • озноб – может возникать как реакция на распад фермента плазминогена; лечение – петидином.

Примеры сюжетов о применении терапии тромболизиса врачами неотложной скорой помощи продемонстрированы навидео 1ивидео 2.

Источники: http://cyberleninka.ru/article/n/problemy-dogospitalnogo-trombolizisa-pri-infarkte-miokarda-i-ih-reshenie, http://www.emhelp.ru/%D1%88%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D0%BA%D0%B8-03/%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D1%81-%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B5/, http://trombanet.ru/trombolizis-pokazaniya-i-protivopokazaniya-2/

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения



МЕНЮ


Избранные статьи

Розовый лишай у человека симптомы лечение

Какие мази используют для далее...

Боли в ногах и в руках у ребенка

Боли в ногах у ребенка Нередко случается так, далее...

Сосудистая сеточка на ногах лечение

Сосудистая сетка на ногах: как далее...

Популярные статьи

Интересно