Главная » Инфаркт миокарда



Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда



Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда

Неустойчивая желудочковая тахиркардия (ЖТ ) (3 и более последовательных комплексов желудочкового происхождения, следующих с частотой 120 уд./мин и длящихся менее 30 с) регистрируется примерно у 7% пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ пST).

Если такая аритмия наблюдается у пациента с ранее перенесенным инфарктом или имеет слишком высокую частоту, она может служить маркером неблагоприятного прогноза. В большинстве случаев аритмия протекает бессимптомно и назначения антиаритмических средств (за исключением БАБ) следует избегать.

Как и при других неустойчивых периинфарктных аритмиях. терапевтические усилия должны быть направлены на контроль боли, лечение продолжающейся ишемии миокарда, сердечной недостаточности и коррекцию электролитных нарушений. Если эпизоды неустойчивой ЖТ повторяются часто, являются относительно длительными или сопровождаются характерной симптоматикой и не уступают вышеописанным лечебным мероприятиям, введению БАБ или магнезии, то при условии нормальной продолжительности корригированного интервала QT можно рассмотреть вопрос о назначении амиодарона.

Устойчивая желудочковая тахиркардия (ЖТ ) (длящаяся более 30 с) встречается реже - примерно у 2% пациентов с ИМ пST Развитие устойчивой ЖТ ассоциировано с выраженной желудочковой дисфункцией и рецидивирующей ишемией миокарда и, таким образом, служит маркером высокого риска смерти на стационарном этапе.

Для мономорфной желудочковой тахиркардии (ЖТ) характерно наличие тахикардии с широкими комплексами QRS одинаковой формы, следующими в правильном ритме с частотой более 120 уд./мин. Полиморфная ЖТ проявляется тахикардией с широкими комплексами QRS, имеющими меняющуюся морфологию. У пациентов, перенесших ИМ, устойчивая ЖТ ведет к нескольким неблагоприятным последствиям:
• артериальной гипотензии и сердечной недостаточности, если частота ритма желудочков высока, а их функция существенно снижена;
• увеличению зоны ишемии или инфаркта вследствие повышения потребности миокарда в кислороде;
• прогрессированию электрической нестабильности (усугубляемому вышеуказанными механизмами), что способствует развитию ФЖ.

Таким образом, развитие устойчивой желудочковой тахиркардии (ЖТ) является неотложной медицинской ситуацией. Выбор метода лечения зависит от выраженности нарушения гемодинамики и причины.

• Если систолическое АД 90 мм рт.ст. или в тех случаях, когда аритмия сопровождается болью в грудной клетке, симптомами острой сердечной недостаточности или нарушениями сознания, методом выбора является электрокардиоверсия. Если при появлении желудочковой тахиркардии (ЖТ) пациент потерял сознание, кардиоверсию необходимо выполнить в экстренном порядке. Если пациент остается в сознании, с целью седации перед выполнением кардиоверсии, несмотря на нарушение гемодинамики, в/в вводят 2-10 мг мидазолама.

• Если субстратом для рефрактерной к лечению желудочковой тахиркардии (ЖТ) служит ишемия миокарда, следует рассмотреть вопрос о начале внутриаортальной контрпульсации и выполнении экстренной реваскуляризации.

• Если систолическое АД 90 мм рт.ст. состояние пациента относительно стабильное и у него отсутствуют признаки нарушения перфузии, начальным методом лечения должно быть в/в введение амиодарона (300 мг в течение 1 ч с последующей инфузией 900 мг в течение 24 ч). Если при этом желудочковая тахиркардия (ЖТ) персистирует, а гемодинамические параметры пациента ухудшаются, следует выполнить экстренную электрокардиоверсию.

• «Пируэтная тахикардия» (torsade de pointes), основной причиной которой является удлинение интервала QT, требует прежде всего коррекции причины (например, токсического действия препаратов или гипокалиемии), а также в/в введения магнезии. При рефрактерности к лечению необходимо рассмотреть вопрос о проведении временной ЭКС через ПП или ПЖ с целью навязать ритм с частотой более 90 уд./мин.

• Временная учащающая ЭКС может также оказаться эффективной для купирования эпизодов рефрактерной желудочковой тахиркардии (ЖТ). Стимулирующий электрод следует провести в ПЖ. При развитии ЖТ в течение 10 с проводится ЭКС с частотой, на 20% превышающей частоту ритма желудочков при ЖТ, после чего стимуляция резко прекращается. Если лечение методом ЭКС было эффективным, наблюдается восстановление синусового ритма.

Затем следует проконтролировать ЭКГ и при наличии удлиненного интервала QT необходимо продолжить ЭКС. Учащающая стимуляция может вызвать развитие ЖТ с более частым ритмом желудочков или даже ФЖ, которые требуют немедленного выполнения электрокардиоверсии. Подавить аритмию могут также помочь присоединение к лечению БАБ в высоких дозах и гемодинамическая поддержка при помощи внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Поскольку эти нарушения ритма сердца часто связаны с нарушением функции ЛЖ или рецидивирующей ишемией миокарда, необходимо оптимизировать медикаментозную терапию диуретиками, нитратами и антиишемическими средствами, а также в кратчайшие сроки рассмотреть вопрос о проведении катетеризации сердца.

Нарушение сердечного ритма при инфаркте миокарда: профилактика, лечение.

Основными механизмами развития аритмий у больных инфарктом миокарда являются:

· изменение электрофизиологических свойств миокарда в области поражения;

· изменение метаболизма в периинфарктной зоне, потеря электрической стабильности миокарда;

· электролитный дисбаланс в миокарде (потеря кардиомиоцитами калия, магния, повышение уровня калия во внеклеточной среде);

· развитие феномена re-entry и высокая спонтанная диастолическая реполяризация.

Желудочковая экстрасистолия – настолько часто встречается у больных инфарктом миокарда (у 90-95%), что многие кардиологи считают это нарушение ритма сердца не осложнением, а проявлением инфаркта миокарда. В первые часы и дни инфаркт миокарда желудочковая экстрасистолия регистрируется более чем у 2/3 больных, а в подостром периоде – более чем у больных. Желудочковая экстрасистолия может быть предшествовать фибрилляции желудочков, особенно в тех случаях, когда преждевременный комплекс QRS возникает одновременно с вершиной Т предыдущего комплекса (Желудочковая экстрасистолия «R на Т»).

Вероятность внезапной смерти от фибрилляции желудочков у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда на фоне желудочковой экстрасистолии в 2 раза выше, чем у больных инфарктом миокарда без желудочковой экстрасистолии.

Желудочковая тахикардия регистрируется у 3,5-12% больных. В некоторых случаях речь идет о коротких и редких эпизодах желудочковой тахикардии (не менее 3 эктопических комплексов), которые существенно не ухудшают состояние больных. Более продолжительные приступы желудочковой тахикардии ухудшают гемодинамику, так как частота сокращения желудочков 160-220 в мин, и также приступы также могут спровоцировать развитие левожелудочковой недостаточности кровообращения, кардиогенного шока. Следует помнить, что пароксизмальная желудочковая тахикардия может быть предвестником развития фибрилляции желудочков (почти у 52% больных).

Фибрилляция желудочков характеризуется хаотичным сокращением волокон миокарда, отсутствие коорд

инированного сокращения желудочков, по существу, остановкой сердца с выключением жизненных функций организма. Фибрилляция желудочков осложняет обычно течение обширного трансмурального инфаркта миокарда. Принято различать первичную, вторичную и позднюю фибрилляцию желудочков.

Первичная фибрилляция желудочков развивается в первые 24-48 часов инфаркта миокарда (до появления левожелудочковой недостаточности и других осложнений) и отражает электрическую нестабильность миокарда, обусловленную острой ишемией. Первичная фибрилляция желудочков является основной причиной внезапной смерти у больных инфарктом миокарда. 60% всех эпизодов первичной фибрилляции желудочков развивается в первые 4 часа, а 80% - в течение 12 ч от начала инфаркта миокарда.

Вторичная фибрилляция желудочков развивается на фоне левожелудочковой недостаточности кровообращения и кардиогенном шоке у больных инфарктом миокарда.

Поздняя фибрилляция желудочков возникает после 48 ч от начала инфаркта миокарда, обычно на 2-6 неделе заболевания. Она чаще развивается у больных инфарктом миокарда передней стенки. Смертность от поздней фибрилляции желудочков составляет 40-60%.

Критериями для лечения желудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда является:

частота желудочковой экстрасистолии более 5 в мин.,

появление желудочковой экстрасистолии типа «R на Т»,

политопные (полиморфные) желудочковые экстрасистолии,

эпизоды парной или групповой желудочковой экстрасистолии,

возобновление желудочковой экстрасистолии после перенесенной фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.

Лидокаин считается препаратом выбора при желудочковой экстрасистолии на фоне инфаркта миокарда. Больному среднего роста и веса вводят 200 мг лидокаина в/в за 10-20 мин и затеи переходят на в/в инфузию со скоростью 2-4 мг/мин. Насыщающую и поддерживающую дозу уменьшают вдвое у больных старше 70 лет, при кардиогенном шоке, недостаточности кровообращения и печеночной недостаточности. Если желудочковая экстрасистолия не подавляется, то после дополнительного струйного введения 50 мг лидокаина, скорость инфузии увеличивают до 4 мг/мин.

В ряде случаев желудочковая экстрасистолия успешно блокируются b-адреноблокаторами. Кроме того, эти препараты ограничивают зону некроза. Оносятся ко II группе антиаритмических препаратов. Водят (чаще всего) в/в струйно пропранолол в дозе 0,1 мг/кг (5-7 мл 0,1% р-ра в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида за 5 мин. В дальнейшем применяют внутрь в дозе 20-40 мг 4 раза в день. Рекомендовано применять эсмолол (обладает очень коротким периодов полувывыведения), применяют в виде инфузий (в течение 1 мин вводят 35 мг препарата, в дальнейшем в течение 4 мин 3,5 мг/мин, в дальнейшем 7-14 мг/мин под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Если желудочковые экстрасистолии не подавляются, вводят новокаинамид, в дозе 10-12 мг/кг в/в в течение 30-40 мин. Если введение неэффективно налаживают в/в инфузию со скоростью 1-2 мг/мин. Новокаинамид относится к I А группе антиаритмических препаратов (блокаторы натриевых каналов). Замедляет внутрижелудочковую и атриовентрикулярную проводимость при высоких концентрациях, увеличивает длительность интервала QT и потенциал действия, увеличивает рефрактерный период.

Кордарон (относится к III группе антиаритмических препаратов) успешно применяется для лечения желудочковой экстрасистолии. В начале вводится в/в медленно в течение 3 мин в дозе 300-450 мг, затем в/кап 300 мг в течение 2 часов. Не снижает сократительной способности миокарда, но надо помнить о возможном замедлении атриовентрикулярной проводимости и угнетении функции синусового узла. В дальнейшем переходят на поддерживающие дозы – 600-1200 мг/сут перорально.

Лечение ЖТ и фибрилляции желудочков

С точки зрения терапевтической тактике выделяют 3 типа пароксизмальной желудочковой тахикардии:

1 тип: кратковременная (залп из 3-6 желудочковой экстрасистолии),

2 тип: длительная без нарушений гемодинамики,

3 тип: длительная с признаками левожелудочковой недостаточности или аритмической формы кардиогенного шока.

Медикаментозное купирование ЖТ производится при 1 и 2 типе.

Водится в/в струйно лидокаин в течение 1 мин 100 мг лидокаина (5 мл 2% р-ра). Купирующий эффект не превышает 30%, однако преимуществом лидокаина являются высокая быстрота и кратковременность действия, невысокая токсичность.

При отсутствии эффекта от лидокаина вводят в/в медленно 1 г новокаинамида (10 мл 10% р-ра в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение 5-6 мин под тщательным контролем артериального давления.

Вместо новокаинамида препаратов второй очереди может быть:

ритмилен в/в в дозе 150 мг за 3 мин,

этмозин в/в в дозе 150 мг за 3 мин (6 мл 2,55 р-ра),

аймалин в дозе 50 мг за 3 мин (2 мл 2,5% р-ра)

При отсутствии эффекта следует применить кордарон – 150-300 мг.

В некоторых случаях можно вводить обкидан (в/в медленно 5-10 мг со скоростью 1 мг/мин). Может быть эффективным в/в введение ритмонорма в течение 5-6 мин.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики (сердечная астма, отек легких, стенокардия, резкое падение артериального давления или потеря сознания) производят электроимпульсную терапию (электрическую дефиблилляцию).

Желудочковые аритмии при инфаркте миокарда (распространенность, прогноз, лечение) Текст научной статьи по специальности Медицина и здравоохранение

  • ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ ,
  • ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ,
  • ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ,
  • ИНФАРКТ МИОКАРДА ,
  • VENTRICULAR FIBRILLATION ,
  • VENTRICULAR TACHYCARDIA ,
  • MYOCARDIAL INFARCTION

Аннотация
научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Пелипецкая Е. Ю. Шульман В. А. Головенкин С. Е.

В обзоре представлены сведения о желудочковых аритмиях (желудочковая тахикардия. фибрилляция желудочков ) у пациентов с инфарктом миокарда на основе анализа данных зарубежных и отечественных авторов.The survey presents information about ventricular arrhythmias (ventricular tachycardia. ventricular fibrillation ) in patients with myocardial infarction based on analysis of foreign and domestic authors.

Научная статья по специальности Медицина и здравоохранение из научного журнала Сибирское медицинское обозрение , Пелипецкая Е. Ю. Шульман В. А. Головенкин С. Е.

Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.

Пелипецкая Е. Ю. Шульман В. А. Головенкин С. Е. Желудочковые аритмии при инфаркте миокарда (распространенность, прогноз, лечение) // Сибирское медицинское обозрение. 2012. №4. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/zheludochkovye-aritmii-pri-infarkte-miokarda-rasprostranennost-prognoz-lechenie (дата обращения: 25.12).

Пелипецкая Е. Ю. et al. Желудочковые аритмии при инфаркте миокарда (распространенность, прогноз, лечение) Сибирское медицинское обозрение 76 (2012). URL: http://cyberleninka.ru/article/n/zheludochkovye-aritmii-pri-infarkte-miokarda-rasprostranennost-prognoz-lechenie (дата обращения: 25.12).

Пелипецкая Е. Ю. Шульман В. А. Головенкин С. Е. (2012). Желудочковые аритмии при инфаркте миокарда (распространенность, прогноз, лечение). Сибирское медицинское обозрение URL: http://cyberleninka.ru/article/n/zheludochkovye-aritmii-pri-infarkte-miokarda-rasprostranennost-prognoz-lechenie (дата обращения: 25.12).

Скопируйте отформатированную библиографическую ссылку через буфер обмена или перейдите по одной из ссылок для импорта в Менеджер библиографий.

Пелипецкая Е. Ю. Шульман В. А. Головенкин С. Е. Желудочковые аритмии при инфаркте миокарда (распространенность, прогноз, лечение) // Сибирское медицинское обозрение. 2012. №4 С.56-62.

Пелипецкая Е. Ю. et al. Желудочковые аритмии при инфаркте миокарда (распространенность, прогноз, лечение) Сибирское медицинское обозрение 76 (2012).

Пелипецкая Е. Ю. Шульман В. А. Головенкин С. Е. (2012). Желудочковые аритмии при инфаркте миокарда (распространенность, прогноз, лечение). Сибирское медицинское обозрение

Источники: http://medicalplanet.su/cardiology/geludochkovaia_taxikardia_pri_infarkte_miokarda.html, http://medlec.org/lek3-166410.html, http://cyberleninka.ru/article/n/zheludochkovye-aritmii-pri-infarkte-miokarda-rasprostranennost-prognoz-lechenie



Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения



МЕНЮ


Избранные статьи

Чем лечить бронхит кашель у детей

Чем лечить бронхит далее...

Головная боль как называется по другому

как называются острые далее...

Лечение топинамбуром при сахарном диабете

Топинамбур при сахарном далее...

Популярные статьи

Интересно