Главная » Лечение сахарного диабета



Консенсус в лечении сахарного диабета 2 типа



Consensus Statement Updated on Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes

22 октября 2008 года Американская диабетическая ассоциация (ADA) совместно с Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD) опубликовала обновленный консенсус по ведению пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Эпидемия сахарного диабета 2 типа, а также признание важности достижения целевого уровня гликемии для снижения смертности делают эффективное лечение гипергликемии важнейшим приоритетом , пишут доктор Давид Натан и его коллеги из Бостона. В то время как управление гликемией исторически занимает центральное место в лечении сахарного диабета, другие сопутствующие этому заболеванию состояния – дислипидемия, гипертензия, гиперкоагуляция, ожирение и инсулинорезистентность – также являются важными объектами исследований и лечебного воздействия. Поддержание гликемии настолько близко к недиабетическому уровню, насколько это возможно, продемонстрировало мощный положительный эффект на специфические микрососудистые осложнения диабета, такие как ретинопатия, нефропатия, нейропатия у пациентов с сахарным диабетом 1 типа; при 2 типе сахарного диабета интенсивные стратегии лечения также доказали свое преимущество в отношении снижения рисков микрососудистых осложнений .

Новое консенсусное заявление вносит поправки в алгоритм медикаментозной терапии сахарного диабета типа 2, который был опубликован ADA и EASD в августе 2006 года. Обновления потребовались по причине появления новых средств для борьбы с диабетом, а также новых доказательств и более обширных клинических данных для оценки обоснованности их применения.

Выбор конкретных сахароснижающих агентов должен основываться на их эффективности и других характеристиках , пишут авторы консенсуса. Однако при добавлении второго сахароснижающего препарата должны учитываться синергизм конкретной комбинации и другие лекарственные взаимодействия. Говоря в общих чертах, комбинации антигипергликемических препаратов с различным механизмом действия имеют наибольшую эффективность; инсулин в сочетании с метформином представляет особенно эффективную комбинацию для снижения гликемии, в то же время ограничивая прибавку массы тела.

Основными принципами, предложенными в консенсусном заявлении для управления гликемией, являются следующие:

  • Важнейшей терапевтической целью при ведении сахарного диабета 2 типа является достижение значений гликемии, близких к нормальным (HbA1c 7.0%).
  • Подход к лечению впервые выявленного сахарного диабета 2 типа включает модификацию образа жизни и назначение метформина
  • Если с помощью терапии первой линии не удается достичь или поддерживать целевые уровни гликемии, другие классы препаратов или режимы терапии должны быть добавлены без промедления
  • Пациентам, у которых вышеперечисленное не привело к достижению терапевтических целей, рекомендуется раннее назначение инсулинотерапии.

Для большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа предлагается т.н. 1-й вариант алгоритма, с назначением вмешательств, имеющих высокий уровень доказательности в отношении эффективности и экономической целесообразности.

Первым шагом в этом варианте является изменение образа жизни и назначение метформина, по причине его эффективности, отсутствия влияния на массу тела, отсутствия гипогликемий, хорошей переносимости и относительной дешевизны. Изменение образа жизни проводится с целью улучшения гликемии, артериального давления, липидного профиля; а также с целью снижения массы тела или, по меньшей мере, отсутствия ее прибавки. При хорошей переносимости метформин титруют до максимально эффективной дозы в течение 1-2 месяцев.

Шаг 2 – добавление другого препарата, которым могут быть препараты сульфонилмочевины или инсулин. Решение о добавлении второго препарата должно быть принято в течение 2-3 месяцев от начала терапии, или же в любое время, если не удается достичь целевого уровня гликозилированного гемоглобина, или в случае плохой переносимости метформина / наличия противопоказаний к его назначению. Для пациентов с уровнем HbA1c более 8.5%, а также для пациентов с симптомами гипергликемии, предпочтительно назначение инсулина (обычно длительного или средней продолжительности действия).

Шаг 3 включает дальнейшую коррекцию лечения в виде начала либо интенсификации инсулинотерапии, которая может включать инсулин короткого или ультракороткого действия для контроля постпрандиальной гликемии. Секретагоги инсулина (препараты сульфонилмочевины или глиниды) на этом этапе отменяются, либо их доза постепенно уменьшается вплоть до отмены.

Второй вариант управления гликемией содержит рекомендации по применению менее изученных препаратов, которые могут иметь преимущество в некоторых ситуациях, например у пациентов, работающих на опасных работах, что делает очень нежелательным возникновение гипогликемий. У таких пациентов в качестве второго шага может рассматриваться назначение экзенатида или пиоглитазона, однако росиглитазон применять не рекомендуется.

Пациентам, имеющим уровень гликированного гемоглобина близкий к целевому ( 8.0%), которым необходимо снизить вес, может быть назначен экзенатид. Если эти вмешательства не позволяют достичь целевого уровня гликированного гемоглобина, либо плохо переносятся пациентом, эффект может иметь добавление препарата сульфонилмочевины; либо второй вариант алгоритма должен быть прекращен, а к лечению добавлен базальный инсулин.

Несмотря на то, что агонисты амилина, ингибиторы альфа-глюкозидазы, глиниды и ингибиторы дипептидилпептидазы 4 не включены в список предпочтительных агентов, эти классы препаратов могут иметь преимущество у отдельных пациентов. По сравнению с препаратами, рекомендованными в 1 и 2 вариантах алгоритма, их сахароснижающая эффективность эквивалентна или ниже, они относительно дороги, а клинические данные по их применению ограничены.

Сахарный диабет 2 типа – это эпидемия , заключают авторы консенсуса. Долгосрочные последствия этой эпидемии выливаются в огромные человеческие страдания и экономические затраты; однако частота микрососудистых и нейропатических осложнений диабета может быть существенно снижена при достижении уровней глюкозы, близких к нормальным. Несмотря на появление новых классов сахароснижающих препаратов и их комбинаций, в настоящее время лечение не приводит к достижению и поддержанию оптимального метаболического контроля у большинства пациентов с сахарным диабетом типа 2 .

Diabetes Care. 2008;31:1-11. Published online October 22, 2008.
Diabetologia. Published online October 22, 2008.

Пересмотр консенсуса по лечению сахарного диабета 2

Американская диабетическая ассоциация и Европейская ассоциация по изучению диабета в конце 2007 года в срочном порядке обновили руководство по лечению сахарного диабета 2-го типа. Столь быструю ревизию специалисты связывают с публикацией результатов новых клинических испытаний и исследований, согласно которым прием тиазолидиндионов ассоциирован с отрицательным влиянием на здоровье части пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

В нескольких мета-анализах подчеркивается, что розиглитазон, один из современных тиазолидиндионов, на 30-40% повышает риск инфаркта миокарда. Немаловажно и то, что один из мета-анализов представлен компанией-производителем (GlaxoSmithKline) и один – организацией, регулирующей фармацевтический рынок, при том что представленные данные нельзя считать окончательными. Еще в одном исследовании обнаружено, что прием не только розиглитазона, но и пиоглитазона ассоциирован с повышением риска сердечно-сосудистых событий (в частности, пиоглитазона – с риском внезапной смерти!).

Также следует с большой осторожностью назначать розиглитазон или пиоглитазон пациентам, которые наряду с сахарным диабетом 2-го типа имеют проявления застойной сердечной недостаточности. Эти препараты практически удваивают риск задержки жидкости в организме. Именно данный побочный эффект стал причиной появления «черного квадрата» (своеобразной «черной метки») на упаковке этих препаратов.

Данный тип маркировки требует более внимательного ознакомления пациентов с инструкцией по применению во избежание развития жизненно опасных осложнений. Оказалось также, что розиглитазон и пиоглитазон повышают риск возникновения у женщин переломов в тех отделах верхних и нижних конечностей (предплечье, кисть, запястье, стопа, лодыжка, малоберцовая кость), которые не типичны для остеопороза.

Казалось, проще убрать эти препараты из лечебного алгоритма, и нет проблемы. Например, инсулин и препараты сульфомочевины могут быть добавлены к метформинуво всех случаях, когда его назначение с модификаций стиля жизни не позволяет достичь целевого ( 7%) уровня HbA1c. Однако специалисты считают, что именно тиазолидиндионы в меньшей степени, чем другие препараты второй линии, вызывают гипогликемию (резкое падение глюкозы в крови), почему они и были оставлены с вышеназванными ограничениями среди препаратов второй линии лечения сахарного диабета 2-го типа. В обновленное руководство по лечению сахарного диабета 2-го типа включен разрешенный FDA новый препарат - ситаглиптин (ингибитор дипептидилпептидазы-4). Ожидается, что его прием позволит на 0,5-0,8% снизить уровень HbA1c.

К положительным свойствам нового препарата относят отсутствие влияния на вес пациента, к отрицательным – недостаточную изученность и высокую цену.

Сахарный диабет

Аннотация

Сочетание двух пероральных сахароснижающих препаратов в одной таблетке позволяет не изменять режим приема лекарств. Такие фиксированные комбинации уже используются для лечения других заболеваний, например артериальной гипертензии, но до сих пор редко применяются в диабетологии. Важно, чтобы составляющие обладали не только взаимодополняющим механизмом действия, но и сочетались по фармакокинетическому профилю. Одним из первых таких препаратов стал Глибомет производства компании ?Берлин Хеми. содержащий в своем составе фиксированную комбинацию 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина. Сочетание глибенкламида, стимулирующего секрецию инсулина и метформина, повышающего чувствительность тканей к его действию, обеспечивает воздействие на оба патогенных механизма заболевания. Кроме того, фармакокинетические параметры позволяют применять оба препарата дважды в день.

Ключевые слова

Известно, что достижение и поддержание адекватного гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) существенно снижает риск развития микрососудистых и макрососудистых осложнений (нейропатии, ретинопатии и инфаркта миокарда) [1]. Исследование UKPDS продемонстрировало, что интенсивная сахароснижающая терапия уменьшает риск микрососудистых осложнений в среднем на 25%. Анализ данных UKPDS показывает, что на каждый процент снижения гликированного гемоглобина риск развития микрососудистых осложнений снижается на 35%. Кроме того, агрессивный контроль гликемии и артериального давления значительно снижает риск развития инсультов, инфарктов, сердечной недостаточности, микрососудистых осложнений и острой потери зрения у больных СД2.
По сути, СД2 — гетерогенная группа нарушений углеводного обмена. Единая общепринятая теория патогенеза этого заболевания, как и четкий алгоритм лечения больных, отсутствует. Тем не менее основная задача состоит в поддержании уровня глюкозы в крови, близкого к нормальному.
В основе развития СД2 лежит сочетание двух патофизиологических дефектов: генетически детерминированные дисфункция β-клеток островков поджелудочной железы и инсулинорезистентность периферических тканей. Эти дефекты образуют некий порочный круг: чем сильнее выражена инсулинорезистентность, тем больше инсулина вырабатывается β-клетками для ее преодоления, а чем выше концентрация инсулина в крови, тем ниже становится чувствительность к нему периферических тканей.
В результате развиваются гипергликемия и манифестный СД. Уже в дебюте СД2 частота сосудистых катастроф возрастает в 2–5 раз по сравнению с общей популяцией [2,3]. Инсулино­резистентность и гиперинсулинемия играют основополагающую роль в развитии артериальной гипертензии, дислипидемии и поздних осложнений диабета (ретинопатия, нейропатия и нефропатия). Кроме того, гиперинсулинемия является независимым фактором риска ИБС. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти больных с СД2 [4, 5].
Традиционно лечение СД2 начинают с монотерапии метформином или препаратами сульфонилмочевины, и только при выраженном ухудшении гликемического контроля добавляют второй препарат или инсулин [6]. Такая тактика приводит к тому, что большинство пациентов находится в состоянии декомпенсации, с уровнем HbA1c не ниже 9% [7].
В России более 70% больных СД2 хронически пребывают в состоянии декомпенсации углеводного обмена. Это связано с тем, что при подборе терапии далеко не всегда учитываются известные звенья патогенеза заболевания, и большинство пациентов обычно получают лишь монотерапию тем или иным пероральным сахароснижающим препаратом (чаще всего производными сульфонилмочевины).
В ходе исследования UKPDS было продемонстрировано также, что через 3 года после установления диагноза СД2 только около 50% больных были в состоянии достичь рекомендуемого уровня HbA1c при использовании монотерапии, а к 9-му году эта цифра составила менее 25% (табл. 1) [8]. Это еще раз подтверждает прогрессирующее течение заболевания со снижением функ­ции β-клеток и ухудшением чувствительности тканей к инсулину на фоне феномена глюкозотоксичности.
Таким образом, лечение СД2 должно начинаться как можно раньше, быть направленным на оба патогенетических звена с целью достижения долгосрочного гликемического контроля, а также учитывать хроническое течение заболевания с прогрессирующим уменьшением массы и функции β-клеток, возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний.

Обычно при установлении диагноза СД2 лечение начинают с диетотерапии в сочетании с рекомендациями по изменению образа жизни и увеличению физической активности, после чего назначают сахароснижающие препараты. Фармакотерапия больных СД2 представлена препаратами с различным механизмом действия: препараты сульфонилмочевины, бигуаниды, глитазоны, прандиальные регуляторы, ингибиторы a-гликозидазы, инсулин.
Контролируемые клинические исследования установили целевые уровни гликемии, позволяющие улучшить долгосрочные исходы СД2. Хотя эти исследования отличались по дизайну, методам коррекции и точкам контроля, в совокупности с эпидемиологическими данными они подтвердили, что достижение целевого уровня гликемии является эффективным способом уменьшения риска микрососудистых и нейропатических осложнений.
Согласно рекомендациям Американской Диабето­логической Ассоциации, для больных СД2 терапевтической целью является снижение уровня HbA1c до 7% должен рассматриваться как призыв к началу или изменению тактики лечения. Поскольку в некоторых случаях добиться снижения уровня гликированного гемоглобина

© Аметов А.С. Козедубова И.В. 2007

Источники: http://www.diabetology.ru/news/60-obnovlennyj-konsensus-adaeasd-po-saxarosnizhayushhej-terapii-pri-saxarnom-diabete-2-tipa.html, http://www.diabez.ru/issledovaniya/peresmotr-konsensusa-po-lecheniyu-saharnogo-diabet.html, http://endojournals.ru/index.php/dia/article/view/5799

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения



МЕНЮ


Избранные статьи

Лечить горло ребенку 6 лет

Ребенок 6 лет болит горло Zmey далее...

Некротические процессы в поджелудочной железе

Острый панкреонекроз (некроз поджелудочной далее...

Полиурия при диабете сахарном диабете

Диагностика и методы лечения полиурии далее...

Популярные статьи

Интересно