Главная » Тахикардия



Пароксизмальная желудочковая тахикардия история болезни


136. Пароксизмальная тахикардия. Клинические и экг-признаки

Пароксизмальная тахикардия — внезапное резкое учащение сердечного ритма, при которой число сердечных сокращений может достигать 180 — 240 в мин. Приступ пароксизмальной тахикардии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких дней и обрываться так же внезапно, как и начался. Во время приступа все импульсы исходят из гетеротопного очага, поскольку высокая активность его совершенно подавляет деятельность сину­сового узла. Пароксизмальная тахикардия, как и экстрасистолия, встречается у лиц с повышенной нервной возбудимостью при отсутствии выраженного по­ражения сердечной мышцы, а также на фоне тяжелого заболевания сердца (инфаркт миокарда, пороки сердца, кардиосклероз и др.).

Больные во время приступа пароксизмальной тахикардии ощущают ре­зкое сердцебиение, чувство стеснения в груди, одышку, слабость. Кожные по­кровы бледны, при длительном приступе появляется цианоз. При резкой тахи­кардии обращают на себя внимание набухание и пульсация щейных вен. Они связаны с тем, что при учащении ритма до 180 — 200 в мин сокращение пред­сердий начинается раньше, чем заканчивается систола желудочков. При этом кровь из предсердий изгоняется назад в вены, вызывая пульсацию яремных вен.

Выслушивая сердце во время приступа, отмечают уменьшение диастоли-ческой паузы, которая по длительности приближается к систолической. Ритм сердца приобретает маятникообразный характер (эмбриокардия). Звучность тона усиливается из-за малого диастолического наполнения желудочков. Пульс ритмичен, чрезвычайно част и мал. Артериальное давление может по­нижаться. При затянувшемся приступе пароксйзмальной тахикардии, особен­но возникшей на фоне заболевания сердца, появляются симптомы сердечной недостаточности. При пароксйзмальной тахикардии, как и при экстрасистолии, гетеро-топный очаг может располагаться в предсердиях, предсердно-желудочковом соединении и желудочках. Определить это можно лишь с помощью ЭКГ, на которой на время приступа регистрируется как бы серия экстрасистол, иду­щих с правильным и очень частым ритмом. На рис. 72, а приведена ЭКГ при суправентрикулярной пароксйзмальной тахикардии (из-за резкого учащения сердечного ритма выявить зубец Р не удается, форма желудочкового комплек­са не изменена). Ниже на том же рисунке приводится ЭКГ при желудочковой тахикардии. На ЭКГ зарегистрирована серия деформированных и расши­ренных желудочковых комплексов, таких, как при желудочковой экстрасисто­лии.

Механизмы: 1) механизм повторного входа и кругового движения волны возбуждения

2) повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца — эктопических центров II и III порядка.

Причины: Электрическая негомогенность различных участков сердца и его проводящей системы, возникающая в результате: 1) органических повреждений сердечной мышцы при остром ИМ, хронической ИБС, миокардитах, кардиопатиях, пороках сердца и других заболеваниях, 2) наличия дополнительных аномальных путей проведения. 3) выраженных вегетативно-гуморальных расстройств у больных НЦД (суправентрикулярная форма ПТ), 4) наличия висцеро-кардиальных рефлексов и механических воздействий (дополнительные хорды, пролапс митрального клапана, спайки и т.п.).

В зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей волны возбуждения различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы ПТ.

При предсердной ПТ источник частой патологической импульсации расположен в предсердиях.

Причины: Идиопатическая форма: симпатикотония, рефлекторные раздражения при патологических изменениях в других органах (ЯБЖ, ЖКБ, травмы черепа), гормональные нарушения, злоупотребление никотином, алкоголем. Органическая форма: острый ИМ, хроническая ИБС, артериальная гипертензия, ревматические пороки сердца и др.

1) внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—250 уд. в минуту при сохранении правильного ритма;

2) наличие перед каждым желудочковым комплексом QRSсниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р';

3) нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS', похожие наQRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ;

4) в некоторых случаях наблюдается ухудшение АВ-проводимости с развитием АВ-блокады I степени (удлинение интервала Р—Q(R) более 0,02 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексовQRSr(непостоянные

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия - Элитное лечение в Европе

КАРДИОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

Пароксизмальная тахикардия – это приступ резко учащенного сердцебиения с частотой сердечных сокращений от 130 до 200 и более в минуту. Обычно приступ начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Длительность приступа от нескольких секунд до нескольких часов и суток.

При пароксизмальной тахикардии в каком либо из отделов проводящей системы сердца возникает очаг возбуждения, генерирующий электрические импульсы большой частоты. Такой очаг может возникнуть клетках проводящей системы предсердий или желудочков.

Соответственно, пароксизмальная тахикардия бывает:
  • предсердная
  • желудочковая.

Предсердная пароксизмальная тахикардия характеризуется обычно правильным сердечным ритмом. Причина ее преходящее кислородное голодание сердечной мышцы, эндокринные нарушения, нарушения количества электролитов (кальция, хлора, калия) в крови. Чаще всего источник повышенного производства электрических импульсов – предсердно-желудочковый узел. Больной жалуется на частые сердцебиения, неприятные ощущения в грудной клетке. Иногда появляются боли в сердце, одышка. Часто приступ тахикардии сопровождается головокружением, слабостью. Если приступ пароксизмальной тахикардии вызван нарушениями работы вегетативной нервной системы, у пациента может появиться повышение артериального давления, озноб, чувство нехватки воздуха, ощущение кома в горле, обильное и учащенное мочеиспускание после приступа. Диагноз ставится на основании прослушивания у больного частых сердцебиений. Вид пароксизмальной тахикардии уточняется при анализе электрокардиограммы. Иногда такие приступы бывают кратковременными и их невозможно увидеть на обычной электрокардиограмме. Тогда проводят суточное мониторирование – постоянную запись электрокардиограммы в течение суток. Больные с предсердной формой пароксизмальной тахикардии должны быть хорошо обследованы, так как лечение во многом зависит от вызвавшего пароксизм заболевания.

Желудочковые формы пароксизмальной тахикардии возникают, когда очаг возбуждения генерирующий частые электрические импульсы находится в желудочках или межжелудочковой перегородке. Желудочковая пароксизмальная тахикардия может быть опасной, потому, что у нее есть склонность к превращению в фибрилляцию желудочков. При этом сокращается не вся мышца желудочков, а отдельные ее волокна в беспорядочном ритме. Тогда сердце не может выполнять свою работу, так как собственно фазы систолы и диастолы отсутствуют. Возникают тяжелые нарушения кровообращения, шок, отек легких.Причинами желудочковой пароксизмальной тахикардии бывают в основном острые и хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС), реже это кардиомиопатия, воспалительные заболевания мышцы сердца, пороки сердца. У 2% больных желудочковые формы пароксизмальной тахикардии возникают на фоне приема сердечных гликозидов. Это один из признаков передозировки сердечных гликозидов. А у небольшого количества больных причину выяснить не удается. На электрокардиограмме определяются характерные для желудочковой пароксизмальной тахикардии комплексы.

Лечение пароксизмальной тахикардии.

Для борьбы с приступом пароксизмальной тахикардии сначала используют простые методы:

  • Проба Вальсальвы. Пациент натуживается (напрягает мышцы живота, конечностей) в течение 15 секунд с интервалом 1-2 минуты.
  • Проба Чермика-Геринга – массаж области разветвления общей сонной артерии на шее в течение 15 секунд. Сначала слева, затем справа, с интервалом 1-2 минуты.

Такой метод опасен у пожилых больных и при выраженном атеросклерозе сосудов.

При выполнении этих методик желательна постоянная запись электрокардиограммы. Иногда приступ заканчивается после приема корвалола, валокордина или одной таблетки реланиума.

Если все это не помогает, назначается прием одной таблетки этацизина, этмозина, анаприлина, финоптина, новокаинамида или соталекса.

Если и после этого пароксизм сохраняется, вводят внутривенно один из антиаритмических препаратов (новокаинамид, финоптин, ритмилен, кордарон или ритмонорм). При отсутствии эффекта проводят электроимпульсную терапию.

При лечении желудочковой формы пароксизмальной тахикардии чаще всего используют препарат лидокаин. Он наиболее эффективен. Вводят лидокаин внутримышечно и внутривенно. В случае неудачи назначается новокаинамид, ритмилен, кордарон.

Если ритм восстановить не удалось, используется электроимпульсная терапия.

Если приступ пароксизмальной тахикардии возник у пациента впервые, больной обязательно должен быть обследован. Под контролем холтеровского мониторирования пациенту подбирают противоаритмический препарат. При редких пароксизмах (1-2 раза в месяц) противоаритмическое лечение назначают на 3-4 недели. При частых приступах лечение длительное – месяцы и годы.

ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ - МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ИХИЛОВ в ТЕЛЬ-АВИВЕ

ПОМОЩЬ в ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ - 8 (495) 66 44 315

+7 (925) 66-44-315 - бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Пароксизмальная тахикардия — приступообразное нарушение ритма в виде коротких или длительных приступов резкого учащения сокращений сердца под влиянием импульсов из гетеротопных центров, полностью вытесняющих нормальный синусовый, ритм. При этом приступы следуют друг за другом ритмично.

Пароксизмальная тахикардия может быть

  • предсердной,
  • предсердно-желудочковой и
  • желудочковой.

Нередко две первые формы объединяют в наджелудочковую (суправентрикулярную) пароксизмальную тахикардию.

Вопрос о выделении синусовой формы пароксизмальной тахикардии еще окончательно не решен. В связи с тем что пароксизмальная тахикардия по генезу является эктопической, выделение синусовой пароксизмальной тахикардии как особой формы, очевидно, противоречит этому представлению.

Этиология и патогенез пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия, особенно в молодом возрасте, нередко носит функциональный характер. Непосредственной причиной, вызывающей приступы, как правило, являются стрессовые реакции — психические или физические. Известно, что стрессовые реакции сопровождаются увеличением содержания адреналина и норадреналина в крови. По данным А. П. Голикова с соавторами (1975), во время приступа пароксизмальной тахикардии или незадолго до него значительно увеличивается содержание катехоламинов в крови; в межприступный период этот показатель нормализуется. Авторы считают, что увеличение содержания катехоламинов в крови, наряду с повышенной индивидуальной к ним чувствительностью эктопических водителей ритма, является одним из патогенетических механизмов пароксизмальной тахикардии.

Клинические и экспериментальные наблюдения дают основание считать, что в возникновении пароксизмальных тахикардии, особенно, наджелудочковых ее форм, большое значение имеет состояние нервной системы. Например, хорошо известны случаи пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта при отсутствии заболеваний сердца, после контузии, а также примерно в 30 % случаев при неврастении и вегетативной дистонии.

Пароксизмальную тахикардию в эксперименте можно вызвать нервно-рефлекторным путем (Б. М. Федоров, 1968). В клинике нередко удается установить связь между возникновением приступов пароксизмальной тахикардии и заболеваниями пищеварительного аппарата, диафрагмы, желчного пузыря и почек.

Гораздо реже рефлекторные раздражения исходят из других органов— легких и плевры, средостения, позвоночного столба, поджелудочной железы, половых органов.

Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии развивается чаще при тяжелых органических поражениях сердца.

Развитие ишемии в различных областях не только миокарда, но также в специализированной ткани проводниковой системы может быть связано с коронарным атеросклерозом. Это приводит к возникновению эктопического очага возбуждения в миокарде с высокой степенью автоматизма.

Пароксизмальная предсердная тахикардия — относительно редкое осложнение инфаркта миокарда. По данным М. Я. Руды и А. П. Зыско (1977), она регистрируется у 2—3% больных, причем более чем у половины из них в виде коротких (до 20 следующих друг за другом сокращений сердца) приступов. Чаще (у 20 % больных) обнаруживается желудочковая тахикардия (Е. И. Чазов, В. М. Боголюбов, 1972).

Пароксизмальная тахикардия наблюдается и при других формах ишемической болезни сердца (стенокардии, хронической коронарной недостаточности, атеросклеротическом и постинфарктном кардиосклерозе), гипертонической болезни, миокардите, врожденных и приобретенных пороках сердца, тяжелых инфекциях. При тиреотоксикозе и аллергических заболеваниях аритмию обнаруживают реже.

Среди факторов, способствующих развитию пароксизмальной тахикардии, особое место занимают лекарственные препараты. Интоксикация препаратами наперстянки может вызвать пароксизмальную тахикардию, которая протекает тяжело и часто заканчивается летальным исходом (до 65%, по Е. Сorday, D. W. Irwing 1961). Она может возникнуть при лечении большими дозами хинидина и новокаинамида. По мнению В. М. Боголюбова (1963), образование эктопического очага в этих случаях объясняется нарушением равновесия между содержанием внутри- и внеклеточного калия.

Пароксизмы тахикардии возможны также во время операции на сердце, при катетеризации его полостей, применении электроимпульсной терапии. В некоторых случаях она служит предвестником фибрилляции желудочков.

Патогенез пароксизмальной тахикардии изучен недостаточно. Существует несколько теорий, объясняющих механизм развития этого вида аритмии. Наибольшее распространение и обоснование получила теория повторного входа возбуждения (re-entry и micro re-entry). Для возникновения механизма re-entry нужны разные скорости распространения импульса в двух параллельных волокнах и однонаправленная блокада одного из них. Чаще всего такие условия возникают при патологическом процессе, изменяющем электрофизиологические свойства волокон сердца, когда укорачивается рефрактерный период или рефрактерные периоды в двух соседних волокнах сердечной мышцы неодинаковы (так называемая функциональная гетерогенность миокарда). Такой же механизм re-entry лежит в основе пароксизма тахикардии при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта. Причиной его развития является существование у таких больных дополнительных аномальных путей предсердно-желудочкового проведения. Эти пути могут напрямую соединять миокард предсердий и желудочков (пучок Паладино—Кента), создавая обходной путь проведения, минуя предсердно-желудочковое соединение. Они могут соединять миокард предсердий непосредственно с пучком Гиса (пучок Джеймса) или пучок Гиса либо его ножки с миокардом желудочков (пучок Махайма). Существование дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения является врожденной аномалией, поэтому пароксизмы тахикардии у таких больных чаще возникают в молодом или даже в детском возрасте.

Кроме того, пароксизмы тахикардии могут быть обусловлены наличием эктопического очага автоматизма, генерирующего импульсы с частотой, превосходящей частоту синусового ритма.

Пароксизмальная тахикардия прежде всего связана с нарушением электролитного обмена, при органическом поражении миокарда, вероятно, с различным содержанием электролитов в пораженной и находящейся рядом непораженной части мышцы сердца (Е. И. Чазов и В. М. Боголюбов, 1972).

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И. 1985г

Источники: http://www.studfiles.ru/preview/6271310/page:63/, http://cardiology.eurodoctor.ru/heart_rate/paroxysmal_tachycardia/, http://extremed.ru/heart/98-heart/3289-paroxizm

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения



МЕНЮ


Избранные статьи

От чего у ребенка тахикардия

Проявления тахикардии – явление, далее...

Сколько проживешь с сахарным диабетом

Сколько живут с сахарным диабетом Сахарный диабет далее...

Отказ от лечения сахарного диабета

Сахарный диабет считается болезнью далее...

Популярные статьи

Интересно