Главная » Воспаление легких



Воспаление легких при вич инфекции


Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных считается самой распространённой оппортунистической инфекцией дыхательных путей. Исходя из статистики, пневмоцистная пневмония при ВИЧ наблюдается в 60-80% случаях, но, несмотря на это, существуют современные профилактические методы, с помощью которых можно облегчить тяжесть заболевания.

Обычно пневмония у ВИЧ-инфицированных сопровождается лихорадкой, одышкой и непродуктивным кашлем. Проводя лабораторные исследования, можно выявить гипоксемию. Если сделать рентген грудной клетки, то у больного можно выявить наличие двухсторонних ограниченных или обширных затемнений. Если больные пневмонией получали ранее антимикробные средства, к примеру, Пентамидин, то результаты рентгена могут быть как нормальными, так и атипичными.

Пневмоцистная пневмония, которая возникла во время профилактического лечения Пентамидином, сопровождается такими особенностями:

  • поражаются верхушки легких;
  • образуются полости и пневмоторакс;
  • плевральный выпот встречается достаточно редко. Если подобный случай всё-таки был обнаружен, то рекомендуется исключить наличие саркомы Капоши с поражением легких, а также туберкулёз (Основая статья: Туберкулез при ВИЧ ) и бактериальную пневмонию.

Как правило, пневмония и ВИЧ – это совокупность опасных заболеваний, которые при несвоевременном лечении могут повлечь за собой очень серьёзные последствия. Диагноз устанавливается на основе результатов микроскопии материала, взятого с помощью пункционной коникотомии, бронхоальвеолярного лаважа или открытой биопсии лёгких. В данных случаях окраска мазков осуществляется по методу Гомори. Для таких целей не применяется серодиагностика.

Диагностика данного заболевания основана на обнаружении возбудителя в мокротах и жидкостях, которые получены при бронхоальвеолярном лаваже. Так как такая пневмония сопровождается непродуктивным кашлем, то приходится стимулировать отхождение мокрот. Даже если возбудитель болезни не обнаружен в мокроте, рано полностью исключать наличие пневмоцистной пневмонии.

В таких случаях биопсию проводят достаточно редко, так как более точный диагноз устанавливается после исследования жидкости, взятой при бронхоальвеолярном лаваже.

Лечение пневмонии у вич инфицированных

Как правило, лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных проходит не так легко, как в обычных случаях. Назначаются ТМП/СМК или Пентамидин внутривенно, при этом курс лечения составляет около 3 недель. При среднетяжелом состоянии дополнительно могут назначаться кортикостероиды, например, Преднизон. Доза подобных препаратов постепенно уменьшается. Курс лечения будет составлять 3 недели.

Если наблюдается непереносимость сульфаниламидов, приписывают дапсон, комбинируя его с Триметопримом. Также можно комбинировать примахин с Клиндамицином. Иногда назначают Атоваквон, он не такой токсичный, но менее эффективен, нежели ТМП/СМК. Этот препарат рекомендуют пить во время приёма пищи, поскольку жирная еда улучшает всасывание действующих компонентов.

В ином случае может назначаться Триметрексат, который комбинируется с фолиевой кислотой. Этот препарат также менее эффективен, так как он ингибирует дигидрофолатредуктазу, не оказывая влияния на активность дигидроптероатсинтетазы. Если есть необходимость повысить эффективность лекарственного препарата, то его можно принимать в комбинации с иными антимикробными средствами, например, с Дапсоном.

Такие препараты, как ТМП/СМК и Пентамидин, часто вызывают побочные эффекты. Иногда подобное лечение может сопровождаться лихорадкой, сыпью, лейкопенией, гепатитом и нарушением функций почек. В 5% случаях второй препарат может спровоцировать нарушение обмена глюкозы или острый панкреатит.

Пневмоцистная пневмония (воспаление легких) при ВИЧ инфекции


Самой смертоносной болезнью при СПИДе считается пневмоцистная пневмония (пневмоцистоз - воспаление легких), вызываемая простейшим организмом Pneumocystis carinii. Возбудители пневмоцистоза широко распространены в окружающей среде, и большинство из нас носит их в легких без негативных последствий. Но при нарушении иммунной системы под действием ВИЧ эти простейшие организмы, считающиеся условно-патогенными, становятся смертельно опасными. P. сarinii заражено около 80% больных СПИДом. Собственно с постановки диагноза пневмоцистной пневмонии у первых 5-ти умерших от СПИДа гомосексуалистов и началось изучение СПИД- ассоциированных заболеваний. В СССР первый пациент со СПИДом также умер от тяжелого пневмоцистоза. До эпидемии СПИДа такого рода патологии наблюдали только у недоношенных детей и у людей преклонного возраста на фоне снижения общей активности иммунной системы. У больных СПИДом пневмоцистоз развивается медленно, но в конечном итоге больные погибают от острой дыхательной недостаточности.

Заболевают обычно новорожденные. больные с первичными и вторичными иммунодефицитами. в том числе, обусловленными иммуносупрессивной терапией.

Пневмоцистная пневмония - это самая распространенная оппортунистическая инфекция дыхательных путей у ВИЧ -инфицированных. РНК Pneumocystis carinii очень схожа с РНК некоторых грибов, поэтому сейчас этот микроорганизм принято относить скорее к грибам, нежели к простейшим (по чувствительности к антимикробным средствам Pneumocystis carinii ближе к простейшим).

Пневмоцистная пневмония возникает у 60-80% больных СПИДом, однако современные методы профилактики позволили снизить ее тяжесть. Риск пневмоцистной пневмонии особенно высок, когда число лимфоцитов CD4 ниже 200 (мкл в степени -1). Заболевание, по-видимому, обусловлено реактивизацией латентной инфекции.

Клиническая картина. Характерны лихорадка. одышка и непродуктивный кашель. Лабораторное исследование выявляет гипоксимию. На рентгенограммах грудной клетки у больных выявляются двусторонние ограниченные или обширные затемнение. У больных, профилактически получавших антимикробные средства, например пентамидин. рентгенологическая картина может быть нормальной или атипичной. Для пневмоцистной пневмонии, возникшей на фоне профелактичекого применения пентамедина, характерны следующие особенности: поражения верхушек легких, образования полостей и пневмоторакс. Плевральный выпот при пневмоцистной пневмонии - редкое явление. При его обнаружении следует исключить другие заболевания: саркому Капоши с поражением легких, туберкулез легких. бактериальную пневмонию.

Диагноз основан на микроскопии материала, полученного пункционной коникотомии, бронхоальвеолярного лаважа или открытой биопсии легкого. Окраску мазков проводят по методу Гомори. Серодиагностика не применяется.

Поскольку диагностика пневмоцистной пневмонии основана на выявлении возбудителя в мокроте и жидкости, полученном при бронхоальвеолярном лаваже, а кашель при этом заболевании обычно непродуктивный, рекомендуется стимулировать отхождение мокроты. Отсутствие возбудителя в мокроте не исключает пневмоцистную пневмонию. Биопсию проводят редко, поскольку в 90-95% случаев диагноз удается поставить при исследовании жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.

Лечение. Назначают ТМП/СМК в/в или внутрь или пентамидин в/в в течение 2-3 нед. При среднетяжелом течении (pаO2 не превышает 70 мм рт. ст.) дополнительно назначают кортикостероиды. преднизон. 40 мг внутрь каждые 12 ч в течение 5-7 сут, или другой кортикостероид в эквивалентной дозе в/в. Дозу кортикостероидов затем постепенно снижают в течение 3 нед ( табл. 19.6 ). При непереносимости сульфаниламидов взрослым назначают дапсон. 100 мг/внутрь, в комбинации с триметопримом. 15 мг/кг/сут внутрь, или примахин в комбинации с клиндамицином. или атоваквон. 750 мг внутрь 3 раза в сутки. Атоваквон не столь эффективен, как ТМП/СМК, но менее токсичен. Атоваквон принимают во время еды, так как жирная пища улучшает его всасывание.

Другой способ лечения пневмоцистистной пневмонии заключается в применении триметрексата в комбинации с фолиевой кислотой. Триметрексат менее эффективен, чем ТМП/СМК, поскольку он ингибирует дигидрофолатредуктазу, не влияя на активность дигидроптероатсинтетазы, а ТМП/СМК угнетает активность обоих ферментов. Эффективность триметрексата повышается при его назначении в комбинации с другими антимикробными средствами, например дапсоном.

ТМП/СМК и пентамидин вызывают побочные эффекты 25-80% больных. При применении этих препаратов чаще всего отмечаются лихорадка. сыпь. лейкопения. гепатит. нарушение функции почек. Кроме того, у 2-5% больных пентамедин вызывает нарушение обмена глюкозы (как гипогликемию. так и гипергликемию ) и острый панкреатит. У больных с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возникает гемолиз при применении дапсона.

Профилактика. В отсутствие профилактики пневмоцистная пневмония рецидивирует в течение года у 25-60% больных. Профилактика пневмоцистной пневмонии показана в следующих случаях:

- при пневмоцистной пневмонии в анамнезе;

- если число лимфоцитов CD4 меньше 200 (мкл в степени -1), или составляет менее 20% от общего числа Т-лимфоцитов;

- при лихорадке и кандидозе рта. если число лимфоцитов CD4 меньше 300-350 (мкл в степени -1).

Препарат выбора для профилактики пневмоцистной пневмонии - ТМП/СМК. При его непереносимости назначают пентамидин в аэрозоле, 1 раз в месяц ( табл. 19.7 ). Рецидивы пневмоцистной пневмонии при профилактическом применении пентамидина возникают в течение года у 20% больных (по сравнению с 4-5% - при применении ТМП/СМК). Кроме того, при использовании пентамидина чаще отмечаются бронхоспазм. поражение верхушек легких. внелегочная инфекция и пневмоторакс. обусловленный субплевральными очагами пневмонии. Изредка наблюдаются гипогликемия. гипергликемия и острый панкреатит.

НЕ просите меня уважать пользователей, пользователи - не люди, это просто набор символов, под которым кто-то авторизуется. Я же уважаю конкретных людей.

Пневмония у лиц с ослабленным иммунитетом часто вызывается необычными болезнетворными организмами. Симптомы и проявления зависят от микроорганизма. Диагноз основывается на бактериологических исследованиях крови и секрета дыхательных путей, взятого при бронхоскопическом исследовании. Лечение зависит от характера иммунодефицита и возбудителя болезнетворного микроорганизма.

Возбудителями пневмонии у больных с ослабленным иммунитетом могут быть самые разные микроорганизмы. Однако дыхательные симптомы и изменения на рентгенографии грудной клетки у иммунодефицитных пациентов могут развиваться не только из-за инфекции, но и вследствие других процессов, например легочного кровотечения, отека легких, лучевого поражения, легочной токсичности при приеме цитотоксических препаратов и опухолевых инфильтратов.

Симптомы и проявления

Симптомы и проявления могут быть такими же, как и при внебольничной или госпитальной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов, хотя у пациентов с иммунодефицитом может не быть повышенной температуры или респираторных симптомов, и с меньшей вероятностью они будут выделять гнойную мокроту на фоне нейтропении. У некоторых пациентов единственным признаком является лихорадка.

Иммунодефицитным пациентам с дыхательными симптомами, проявлениями или лихорадкой должна быть сделана рентгенография грудной клетки. При обнаружении инфильтрата диагностические исследования должны включать окрашивание мокроты по Граму, бактериологическое исследование крови. Оптимально достоверный диагноз устанавливается при исследовании индуцированной мокроты и/или бронхоскопией, особенно у больных с хронической пневмонией, атипичными проявлениями, тяжелыми дефектами иммунитета и отсутствием ответа на антибиотики широкого спектра действия.

Вероятные патогены могут часто предсказываться на основе симптомов, рентгенологических изменений и типа иммуннодефицита. Вероятные диагнозы у пациентов с острыми симптомами -бактериальная инфекция, кровотечение, легочный отек, лейкоцитагглютининовая реакция и легочная эмболия. Подострое или хроническое течение является более подозрительным на грибковую или микобактериальную инфекцию, оппортунистическую вирусную инфекцию, пневмонию, обусловленную Pneumocystis jiroveci (прежде P. carinii), опухоль, реакцию на цитотоксические препараты или лучевое поражение.

Рентгенография, выявляющая ограниченную консолидацию, обычно указывает на инфекцию, обусловленную бактериями, микобактериями, грибами или Nocardia. Диффузные интерстици-альные изменения скорее свидетельствуют о вирусной инфекции, P. jiroveci пневмонии, лекарственном или лучевом поражении или отеке легких. Распространенные узелковые поражения предполагают инфицирование микобактериями, Nocardia, грибами или опухоль. Кавитарные поражения характерны для микобактерий, Nocardia, грибов или бактерий.

У реципиентов после трансплантации органов или костного мозга частой причиной двусторонней интерстициальной пневмонии является цитомегаловирус, или заболевание признается идиопати-ческим. Плевральную консолидацию вызывает обычно аспергиллез. У пациентов со СПИД двусторонняя пневмония обычно обусловлена инфекцией P. jiroveci. Приблизительно у 30 % ВИЧ-положительных пациентов пневмония P. jiroveci является первым СПИД-определяющим диагнозом, и у более 80 % больных СПИДом эта инфекция возникает через некоторое время, если не проводится профилактика. Пациенты с ВИЧ-инфекцией становятся уязвимыми для P. jiroveci, когда количество CD4 + хелперов снижается до уровня 200/ мкл.

У пациентов с нейтропенией эмпирическое лечение зависит от иммунного дефекта, рентгенологических данных и тяжести заболевания. В целом, необходимы препараты широкого спектра действия, эффективные против грамотрицательных бактерий, золотистого стафилококка и анаэробов, как при госпитальной пневмонии.

Пневмония, обусловленная Pneumocystis jiroveci

Pneumocystis jiroveci -частая причина пневмонии у иммунодефицитных пациентов, особенно у ВИЧ-инфицированных. Симптомы включают лихорадку, одышку и кашель. Диагноз требует выявления организма в образце мокроты. Лечение проводится антибиотиками, обычно триметопримом-сульфаметоксазолом или пентамидином и глюкокортикоидами у пациентов с Ра02 менее 70 мм рт. ст. Прогноз в целом благоприятен при своевременном лечении.

P. jiroveci -повсеместно распространенный организм, передающийся воздушно-капельным путем, который не вызывает никаких заболеваний у иммунокомпетентных пациентов. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и количеством CD4+ 200/мкл, пациенты после трансплантации органов, с гематологическими онкологическими заболеваниями и пациенты, принимающие глюкокортикоиды, подвергаются риску развития P. jiroveci пневмонии. Большинство имеют лихорадку, одышку и сухой, непродуктивный кашель, который развивается подостро (более нескольких недель; ВИЧ-инфекция) или остро (более нескольких дней; другие причины, повреждающие клеточный иммунитет). Рентгенография грудной клетки характерно показывает диффузные, двусторонние инфильтраты в корнях, но 20-30 % пациентов имеют нормальный рентген. Исследование газов артериальной крови выявляет гипоксемию, с увеличением альвеолярно-артериального градиента кислорода, и исследования функции легких показывают измененную диффузионную способность (хотя это редко делается для диагностики). Для получения образцов мокроты обычно проводят индуцированный сбор или бронхоскопию.

Чувствительность составляет от 30 до 80 % при индуцировании мокроты и более 95 % при бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем.

Лечение проводится триметопримом-сульфаметоксазолом (TMP-SMX) 4-5 мг/ кг внутривенно или перорально 3 раза в сутки в течение 14-21 дня. Лечение может быть начато до подтверждения диагноза, поскольку цисты P. jiroveci сохраняются в легких в течение многих недель. Нежелательные эффекты, более часто возникающие у больных СПИДом, включают кожные высыпания, нейтропению, гепатит и лихорадку. Альтернативные режимы включают пентамидин 4 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки, или 600 мг в сутки аэрозольно, атовахон перорально по 750 мг 2 раза в сутки, TMP-SMX перорально 4 раза в сутки в дозе 5 мг/кг с дапсоном 100 мг перорально 1 раз в сутки или клиндамицин 300-900 мг внутривенно каждые 6-8 ч с примахином базово в дозе 15-30 мг в сутки перорально также в течение 21 дня. Применение пентамидина ограничивает высокая частота токсических нежелательных эффектов, включая почечную недостаточность, гипотензию и гипогликемию. Дополнительная терапия глюкокортикоидами требуется пациентам с Ра02 меньше 70 мм рт. ст. Предлагается схема перорального приема преднизолона 40 мг 2 раза в сутки (или его эквивалента) в течение первых 5 дней, 40 мг/сут в течение следующих 5 дней (как одна доза или разделить на 2 приема) и затем 20 мг 1 раз в сутки для продолжительного лечения.

ВИЧ-инфицированные пациенты, перенесшие пневмонию P. jiroveci или если CD4+ 200/мкл, должны получить профилактику TMP-SMX 80/400 мг 1 раз в сутки; при непереносимости этого препарата назначают дапсон в дозе 100 мг перорально 1 раз в сутки или аэрозольный пентамидин 300 мг 1 раз в месяц. Эти профилактические режимы также могут быть показаны для пациентов без ВИЧ-инфекции, но с риском пневмонии P. jiroveci.

Общая летальность при P. jiroveci пневмонии у госпитализированных пациентов составляет 15-20 %. Факторы риска смерти могут включать P. jiroveci пневмонии в анамнезе, преклонный возраст и содержание CD4+ клеток 50/мкл у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Источники: http://venerologiya.ru/pnevmotsistnaya-pnevmoniya-u-vich-infitsirovannyih/, http://www.helptohivplus.ucoz.ru/forum/19-191-1, http://med-zabolevaniya.ru/pnevmonija-u-vich-inficirovannyh.html

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения



МЕНЮ


Избранные статьи

Шишки на руках причины и лечение фото

LiveInternet LiveInternet Лечение ГИГРОМЫ (шишек на далее...

Ягоды годжи польза и вред

Полезные свойства годжи первыми оценили далее...

Красное горло у 6 месячного ребенка чем лечить

Кашель и красное горло у ребенка 5 мес Здравствуйте. Моему далее...

Популярные статьи

Интересно